Defibriliacija gelbsti gyvybę ir žaloja širdies raumenį

Defibriliacija gelbsti gyvybę

Petras Stirbys. Niujorko mokslų akademijos narys.

     Daugelis gydymo metodų turi ir negatyvių aspektų. Tai būdinga ir medikamentams, apie tai liudija ilgoki pašalinio poveikio sąrašai atmintinėse. Tas pats pasakytina ir apie chirurgines intervencijas, kurios neretai susijusios su rizika. Taip pat – ir apie širdies defibriliaciją, kuri pašalina gyvybei pavojingą ritmo sutrikimą, bet kartu palieka negatyvius pėdsakus širdies raumenyje, ypač po daugkartinių aukštos energijos elektrinių (defibriliacinių) iškrūvių.

Defibriliacija – agresyvus metodas

     Kuo agresyvesnis gydymas, tuo daugiau nerimo ir pacientams, ir gydytojams. Štai kodėl atsirado rašytiniai sutikimai prieš gydomąsias ir netgi diagnostines intervencijas – tai lyg dalijimasis galimų komplikacijų rizikomis, viliantis, jog nauda dominuos, o komplikacijų pavyks išvengti įtikėjus, jog nieko nedarant, išeitis bus fatališka.  

     Nesiveliant į statistikas, pakaks pasakyti, kad pasaulyje kasmet nuo staigios mirties žūsta dešimtys milijonų žmonių, vien JAV – apie 300 – 400 tūkst.

     Dėmesį koncentruosime į gyvybei pavojingus širdies ritmo sutrikimus, dėl kurių ištinka klinikinė mirtis, reikalaujanti imtis skubių veiksmų, kad paciento kritinė būklė nedelsiant būtų pašalinta. Dažniausiai omenyje turimas širdies skilvelių virpėjimas, charakterizuojamas kaip chaotiškas, nekoordinuotas  širdies raumens ląstelių (vadinamų kardiomiocitais arba tiesiog miokardu) elektromechaninis aktyvumas, dėl kurio prarandama kraujo pumpavimo funkcija. Pabrėžtina, jog skilvelių virpėjimas savaime nedingsta arba dingsta labai retai. Beveik vienintelis iki šiol žinomas gelbėjimo būdas yra neatidėliotina defibriliacija, atkurianti širdies ritmą. Tai aukštos energijos elektrinė iškrova, kuri, kaip įsitikinsime, nepaisant rizikos ir pavojų, panaikina širdies raumens ląstelių asinchronizmą, širdį priverčia plakti ritmiškai. 

     Dar istoriškai pradinėje defibriliacijos metodo naudojimo stadijoje kai kurie klinicistai jį pavadino kaip vieną iš stebuklingiausią naudą teikiančių terapijų, o kardiologija tiesiog triumfavo, stebino ir stebėjosi metodo efektyvumu. Tačiau požiūris ilgainiui evoliucionavo, deja, nepalankia kryptimi. M. J. Domanski dar 1997 m., visapusiškai įvertinęs defibriliacijos poveikį širdžiai, konstatavo, kad implantuojamų defibriliatorių veiksmingumas traktuotinas kaip santykinis ir su išlygomis. Metodas yra ir agresyvus, ir veiksmingas, tačiau nebe pašalinių reiškinių. Taigi, paciento gyvybės išgelbėjimo požiūriu šis metodas nekvestionuotinas, tačiau elektrinės iškrovos padarinius verta aptarti. Atskleisime šio metodo veikimo visumą, jo pranašumus ir trūkumus, didesnį dėmesį skirdami jo žalingam poveikiui. 

     Svarbi aplinkybė yra ta, jog pavieniai defibriliacijos epizodai nereikšmingi miokardo žalojimo prasme, tačiau daugkartinės iškrovos – visai kas kita. Tad, defibriliuojant per krūtinės ląstą išoriniu aparatu, miokardas išties nenukentės net kartojant procedūrą keletą kartų, o ligonis, tikėtina, bus atgaivintas. Esama nuorodų, jog defibriliacinės iškrovos sietinos su padidėjusiu mirštamumu ir tai koreliuoja, siejasi su elektrinio impulso galia, kartu suponuoja būtinybę mažinti terapinio poveikio naštą miokardui – širdies raumeniui. Užsimenama apie kardioverterių-defibriliatorių (toliau – defibriliatoriai) implantavimų ribojimą, ypač ritmo sutrikimų prevencijos tikslais, taip pat mažiau kenksmingų metodų kūrimo reikalingumą.

Širdies raumeniui smūginė prievarta

     Defibriliacinį aukštos energijos defibriliacinį  impulsą galima palyginti su smūgine ataka arba elektros šoku, nukreiptu į miokardą. Nesigilinant į sudėtingus veikimo mechanizmus, tai streso momentas, normalizuojantis fiziologinę tvarką, priverčiantis plakti širdį, gelbstintis gyvybę. Tai rimtas veiksmas ir, vaizdžiai kalbant, turi tam tikrą, ir beje, nemažą kainą, kurią sumoka miokardas ir ne be nuostolių sau. Tad visu aštrumu iškyla tam tikrų pavojų, sietinų su paciento saugos problema. Tai iššūkis kardiologijai ir jos modernioms technologijoms. Taigi, stipri elektros iškrova, ypač jei ji kartojasi daug kartų (kas nutinka su implantuotais defibriliatoriais), ima kenkti ir blogina paciento prognozę.

     Šiek tiek įsigilinus į raumens ląstelės mikroskopinį ir biocheminį lygmenį, pavyks suvokti visą situacijos, į kurią patenka pacientas,  dramatizmą. Ypač pabrėžtinas faktas, kad ligonių, kenčiančių nuo pavojingų ritmo sutrikimų, miokardas jau ir šiaip yra pažeistas kažkokios ligos, sukeliančios grubių struktūrinių pokyčių (išeminė liga, poinfarktiniai liekamieji reiškiniai – randai, skilvelio aneurizma, taip pat kardiomiopatijos ir pan.), nes jei širdis sveika – ritmo sutrikimų paprastai nebūna, defibriliacijos neprireikia. Defibriliacija yra papildoma trauma raumeniui. 

     Klinicistai vis garsiau akcentuoja elektros šoko kenksmingumą; tai ilgainiui sukelia širdies veiklos nepakankamumą, kuris – įsidėmėtina – jau ir taip buvo pastebėtas dėl pagrindinės kardiologinės ligos, išprovokavusios ritmo sutrikimų. Paveikiamos širdies raumens ląstelės, jų  metabolinis modeliavimas, išreguliuojamas kalcio metabolizmas, provokuojamas uždegiminis atsakas ir skatinama fibrozė, t. y. jungiamojo audinio vešėjimas. Visi minėti momentai savaip svarbūs, tačiau daugiausia nerimo kelia intersticiumo (tarpląstelinio junginio) ir kardiomiocitų matricos sustorėjimas, lemiantis širdies nepakankamumą, dažniausiai negrįžtamą, sunkiai pasiduodantį terapijai, pasireiškiantį dusinimu, kojų tinimu, fizinio pajėgumo mažėjimu. Fibrozė kiekvienai raumens ląstelei sukelia problemų – jas įpakuoja į ankštą matricą, apvalkalą, kuris pasunkina jos susitraukinėjimą, ją nuolat vargindamas. Jeigu procesas išplitęs – o jis kaip tik toks  – tuomet visas miokardas patenka į būtent tokią padėtį, tad netenka stebėtis širdies veiklos nusilpimu, kuris dėl pagrindinės širdies ligos, kaip jau minėta, buvo dar ir iki defibriliacinio metodo panaudojimo.  

     Fibrozės atsiradimą lemia aukštos energijos elektriniai impulsai, paliekantys miokarde  mikrokraujosrūvų – kraujo išsiliejimą tarpląstelinėse terpėse, taip pat žalojantys ir kiekvienos raumens ląstelės vidines mikrostruktūras (mitochondrijas ir kt. elementus), taip sukeldami jų funkcinio pajėgumo procentines netektis. Mikrokraujosrūvos, ilgainiui nykdamos, transformuojasi į mažai plastišką jungiamąjį audinį, varžantį raumens ląstelių visavertes kontrakcijas. Sužalotas miokardas tampa palankesniu substratu atsirasti naujoms, dar atsparesnėms terapijai aritmijoms.

Identifikuojami pakenkimai

     Silpni elektriniai impulsai miokardo nežaloja,  bet ir nepanaikina aritmijos. Yra tam tikri slenkstiniai ir viršslenkstiniai energijų dydžiai, vadintini efektyviais, kurie, panaikindami aritmiją, kartu palieka jau aptartą negatyvų pėdsaką. Tas pėdsakas aptinkamas ir tiriant jautrius kraujo rodiklius arba biologinius žymenis – troponinus. Daugelis žino, kad miokardo infarktas diagnozuojamas pasiremiant daugeliu svarbių rodiklių – pacientų išsakomais nusiskundimais, elektrokardiografijos,  echokardiografijos ir kitais tyrimais. Tam tikros koncentracijos troponinų radimas galutinai patvirtina ūmaus infarkto diagnozę. Troponinai atspindi dalies raumens nekrozę, žūtį. Po elektros šoko, ypač po daugybinių iškrovų, kraujyje taip pat padidėja troponinų koncentarcija, rodanti ląstelių mirtį; troponinai laikomi ultrajautriu rodikliu. Tai patvirtina ir mikroskopiniai histopatologinai tyrimai (J. Brewster, T. Sexton  ir kt.). Kiti autoriai tikina, jog po daugybės elektros iškrūvių, pasibaigusių mirtimi, dalies miokardo žūties faktą galima konstatuoti ir makroskopiškai, t. y. vizualiai  (J.F Van Fleet, E. S Fain, A.E. Epstein ir kt.). Dar daugiau – esama biologinių žymenų, kuriais įrodomas uždegiminis ir profibrozinis miokardo atsakas. Pagaliau žūstančių ląstelių faktas įrodomas ir molekuliniame lygyje, tai vadinama apoptoze. Taigi, elektros iškrovos  nėra nekalti, vien tik naudą teikiantys veiksniai. 

     Atrodytų, kad negatyvūs faktoriai nuteikia itin blogai – menkina, nuvainikuoja ar net  paneigia patį defibriliacijos metodą. Neskubėkime negailestingai kritikuoti, nes lygiaverčio ar net veiksmingesnio pakaitalo kovojant su mirtinai pavojingomis aritmijomis kol kas nėra. Šiuo metu geriausia strategija būtų kompromisinė – greta kritikos ir atsargumo perspėjimų privalu intensyvinti naujų, mažiau kenksmingų terapinių būdų kūrimą.

                                                         Nelengvas pasirinkimas

1. Clementy su bendraautoriais širdies miokardo sužalojimą, patiriamą gelbstinčios terapijos metu, įvardino mįsle, galvosūkiu. Daugybė pranešimų liudija defibriliacijos naudai, jei lyginama su antiaritminiais vaistais. Neretai klystama, kai lyginami išgyvenamumo rodikliai, neįvertinus ligonio miokardo išsekimo lygmens. Ypač tai pasakytina apie ligonius, kurie yra patyrę netgi ne vieną infarktą. Esama daugybės multicentrinių studijų (paminėsiu vos keletą: AVID, MADIT-RIT, RELEVANT, PREPARE, DANISH, SCD-HeFT ir kt.) išnagrinėjusių problemą gana išsamiai. Dauguma jų konstatuoja defibriliacinio metodo pranašumus, kai jis lyginamas su antiaritminiais medikamentais. O štai didelė randomizuota (atlikta naudojant atsitiktinę imčių tvarką) studija MADIT II (J.P. Daubert, W. Zareba ir kt.; 2008 m.) įgalino padaryti svarbią išvadą, jog pasikartojantys didelės energijos impulsai nepriklausomai ir vienareikšmiškai blogina pacientų prognozę ir tai verčia suklusti. Orientacinė MADIT-RIT studija atskleidė įdomių tendencijų – gydytojai intuityviai persistengia, jie profilaktinio saugumo ir ramybės vardan linkę implantuoti kuo daugiau defibriliatorių. Į tai 2013 metais atkreipė dėmesį kiti tyrėjai (S. Reif ir bendraautoriai), sakydami, kad „tokios taktikos reikėtų vengti, kadangi paaiškėjo žalingas defibriliacijos poveikis“. Atsirado net laki frazė: „Sukrėtimai gimdo sukrėtimus“ (angl. Shocks Beget Shocks).

     Kardiologas arba bet kas, teikiantis pagalbą į bėdą patekusiam pacientui neturi laiko svarstyti, kadangi veikti tenka skubiai, o uždelsus vos kelias minutes net ir defibriliacija tampa neveiksminga. Tuomet defibriliacija tampa imperatyvu, įpareigojimu veikti; priešingu atveju – vengiant ją panaudoti, galbūt teisinantis jos kenksmingumu – tokia neveika įgauna kriminalinį atspalvį. Atsimintina, kad taikant išorinį širdies masažą kartais sulaužomi šonkauliai, tačiau tai menka komplikacija, lyginant su išgelbėta gyvybe.

     Klinikiniai svarstymai „už“ ir „prieš“ prasmingi tik tuomet, kai sprendžiama implantuoti defibriliatorių ar ne. Toks aparatas seka širdies ritmą, o jam sutrikus, įvyksta automatinė defibriliacija. Reikia atsiminti, jei ritmo nepavyksta atkurti arba jei jis tuoj vėl dingsta, defibriliatorius pasiūs tiek impulsų, kiek prireiks. Ne visi žino, o kardiologai nelinkę per daug aiškinti kandidatui į defibriliatoriaus recipientus, kad kartais nutinka taip, jog aparatas siunčia serijas impulsų, kartais iki visiško baterijų išsikrovimo. Tai komplikacija. Ji atsiranda, kai aparatui tenka siųsti neadekvačius, nederamus impulsus (angl. inappropriate shocks), o tai atsitinka dėl įvairių priežasčių – kilus prieširdžių virpėjimui, kai defibriliatorius nepajėgia verifikuoti ritmo sutrikimo pobūdžio arba kai sutrinka, faktiškai padidėja, aparato detekcinis jautrumas, neleidžiantis identifikuoti situacijos; tuomet defibriliuojama be reikalo, nesant tam indikacijų. Tokios komplikacijos labai nemalonios, pacientas išvarginamas sunkiai pakeliamų elektros iškrovų. Laimei, taip nutinka nedažnai. Beje, yra padaryta daugybė inovatyvių technologinių sprendimų, leidžiančių iki minimumo sumažinti nereikalingas iškrovas.       

Pojūčiai nemalonūs

     Visiems žinoma, kad elektrošokas – skausminga procedūra. Ligoniai jų nelaukia, tiksliau – laukia su nerimu. Netikėtos defibriliacinės atakos sukelia stresą, kuris, kaip pažymi daugelis tyrėjų, yra provokacinis veiksnys, inicijuojantis ritmo nestabilumą ir naują, pavojingą klinikinę situaciją, aišku, skubiai taikant defibriliaciją. Kitaip tariant, įtampa, netikrumas, nerimas didina ritmo sutrikimų kartojimosi riziką. Visa tai, anot S. A. Thomas, E. Friedmann ir kt., blogina gyvenimo kokybę.  Šitaip patenkama į užburtą ratą (lot. circulus vitiosus), kai besikartojančios elektros iškrovos vis labiau alina miokardą, o jis su kiekviena iškrūva dar labiau skatina aritmijos recidyvus. 

     Amerikiečių kardiologinė literatūra šia tema diskutuoja gana atvirai, nevengia pabrėžti defibriliacijos keliamo diskomforto, skausmo faktoriaus, į kurį dauguma pacientų reaguoja itin nepalankiai, o kai kurie jo tiesiog netoleruoja. Pacientai, prieš sutikdami su siūlomu defibriliatoraus implantavimu, neretai konsultuojasi su šeimos nariais, kaimynais, pažįstamais gydytojais, šitaip kovodami su savo abejonėmis. Paciento apsisprendimui daug įtakos turi jau patirtų klinikinių mirčių skaičius, jų sunkumas, antiaritminių vaistų neefektyvumas, giminaičių staigios mirtys ir daugelis kitų priežasčių.

     Defibriliatoriai yra nuolatinio tobulinimo objektas. Tai plati tema, tad trumpai galima pasakyti tik tiek, kad pažangos pasiekta daug, bet dar daugiau jos pasigendama. Skausmą žymiu mastu pavyko sumažinti panaudojus bifazinius impulsus, kurie veikdami pakeičia poliariškumą – pusė impulso trukmės skiriama teigiamam poliui (+), o kita – neigiamam (-). Pastebėta, kad aukštos įtampos impulsai techniškai gadina transveninius elektrodus, ypač jų izoliacinius apvalkalus. Dėl to ieškota alternatyvų ir jų rasta. 

    Jau visą dešimtmetį implantuojami vadinami poodiniai defibriliatoriai. Minimalios chirurginės intervencijos metu jie įdedami širdies projekcijoje. Jie neturi laidų, jie belaidžiai, tiksliau – neturintys tiesioginio kontakto su širdimi. Atrodo, jų panaudojimas iš dalies sprendė ir skausmo faktoriaus aktualiją. Trūkumas – neturėdami tiesioginio kontakto su širdies sienele, negali užtikrinti širdies stimuliacijos (menkos energijos ritminiais impulsais), jei po elektrinio šoko įvyksta asistolija – sustoja širdis. Visiškai neseniai atskriejo žinia, kad šiuos aparatus pavyko modifikuoti, sumažinant energijos poreikį defibriliacijai, kartu ir diskomfortą iškrovos metu. Paraleliai krūtinkauliui, poodyje atskiruose audinių tuneliuose įdedami du spiralės formos ilgoki elektrodai, kurie trišakiu jungikliu prie pat defibriliatoriaus sujungiami. Elektros iškrova įvyksta tarp aparato korpuso ir dvišakio elektrodo, taip didesnė miokardo masė patenka į efektyvaus poveikio lauką. Defibriliacinio poveikio dėsningumai rodo, kad impulsas tuo efektyvesnis, kuo didesnė širdies raumens masė patenka į tarpelektrodinį lauką. 

    Vis tik technologinis progresas yra pernelyg lėtas, o tai tik rodo, kad pavojingi ritmo sutrikimai vis dar tebėra kietas riešutas ir klinicistams, ir mokslininkams. Tai išties iššūkis. Aišku viena: jei būtų išrastas mažų energijų defibriliacijos būdas, automatiškai dingtų dvi problemos – neliktų skausmo ir nebūtų žalojamas miokardas.

    Šiomis neramiomis mintimis norėta pateikti visa apimantį paveikslą, kad dabartiniai arba būsimi pacientai galėtų susidaryti nuomonę apie defibriliaciją, jos reikšmę, naudą ir padarinius. Ši informacija gal padės apsispręsti, kai teks stoti akistaton su pavojingomis aritmijomis ir siūlomu jų gydymo būdu.

D.U.K. apie širdies defibriliaciją