Kompiuterinė tomografija

Kompiuterinės tomografijos nauda, rizika ir galimi padariniai    Prof. Petras Stirbys. Niujorko mokslų akademijos narys

     Daugėja pranešimų apie beveik lengvabūdišką kompiuterinės tomografijos (KT) metodo taikymą, bei raginimų griežtinti jo panaudojimo indikacijas. Riboti KT tyrimus dabar, kai plačiai naudojamas kitas – magnetinio rezonanso tomografijos (MRT) –  tyrimas, tampa įmanoma. Tai lyg ir konkuruojantys metodai, turintys specifinių niuansų.

Bendras susirūpinimas

Aptarkime žalingą spinduliuotės poveikį, būdingą KT, matydami visas jos puses.

     Rentgeno spindulių poveikis gyvam organizmui, visuomenei yra žinomas. Žinomas ir jutiminis poveikis – spinduliavimas nekelia nei skausmo, nei šiluminio pojūčio. Apie faktinį spinduliuotės buvimą ar nebuvimą tenka orientuotis pagal specialių prietaisų parodymus –  individualius dozimetrus, arba radiacinės saugos tarnybų informaciją, tarkim, branduolinės katastrofos akivaizdoje.

     Retas pacientas apsieina be rentgeno nuotraukų ar KT tyrimų. Tai kelia nerimą saugos specialistams, besirūpinantiems įvairių kenksmingų diagnostinių tyrimų plitimu. Pavienių rentgeno nuotraukų atlikimas pacientams santykinai nekenksmingas arba mažai kenksmingas, tačiau ir jų skaičius/per metus, yra reglamentuojamas. Tiesą pasakius, niekas neskaičiuoja atliktų rentgenogramų, nėra buhalterinių padalinių, fiksuojančių faktines aplinkybes, juo labiau kad tas pats pacientas gali patekti į skirtingas klinikas, kurios tarpusavyje beveik nekomunikuoja. Pacientas taip pat gali pamiršti kiek rentgeno nuotraukų buvo atlikta per tam tikrą laikotarpį. Taigi, keliant klausimą ar problema yra, atsakymas – taip ji egzistuoja, tačiau daugelyje klinikų jau įvesta skaitmeninė radiologinių vaizdų kaupimo sistema (PACS) jau leidžia geriau orientuotis šiuose arealuose. Suprantama, rentgeno nuotraukos yra neišvengiama būtinybė – jei reikia nustatyti ligą ir jos priežastį, tai ir daroma, nepaisant santykinio kenksmingumo.

     Visai kitokia situacija klostosi atliekant KT tyrimus, kurių žalingas poveikis gyviems biologiniams audiniams pranoksta bet kokius medicinos tyrimus. KT, įdiegtos 1970 m., veikimo pagrindą sudaro ligonio atitinkamų organų skenavimas kenksmingais rentgeno spinduliais, kurie savo  pertekliniu švitinimu provokuoja onkologines ligas ir genetines mutacijas. Pasaulinės informacijos priemonės skelbia nerimastingas žinias apie onkologinių ligų augimo tendencijas. Anot P. R. Patel, KT tyrimų keliama jonizacija sudaro 50 proc. visos medicininės kilmės apšvitos. Taigi, išplitęs populiacijos švitinimas jonizuojančia spinduliuote sveikatos įstaigose įgauna didžiulius mastus. Visuomenėje natūraliai kyla susirūpinimas – gal prie onkologinių ligų statistikos augimo prisideda ir KT, įdiegta pasaulio klinikose? Per daug tuo abejoti netenka, juk kasdien yra švitinamas, kaip sakoma, ir didelis ir mažas.

Du rimti argumentai

Kalbant apie KT tyrimo naudą, pateikiami du jį pateisinantys ir neginčijami argumentai: jis atliekamas labai greitai, vos per kelias minutes, gaunama svarbi ir gana kokybiška diagnostinė informacija. Remiantis 1980 m. informacija, pasaulyje buvo atlikta virš 3 mln. KT tyrimų. Jei tyrimas būtų pakartotas dabar, skaičiai būtų žymiai didesni.

     Skelbiama, kad, pavyzdžiui, JAV rutininis KT tyrimas vien tik pilvo organų būklei įvertinti kasdien pacientams yra skiriamas tūkstančius kartų, tai kelia didžiulę vėžio atsiradimo riziką. Įspūdį stiprina faktas, kad toks vienintelis kompiuterinis skenavimas apšvitos dozę tiriamam ligoniui padidina apie 450 kartų (!), palyginti su ta doze, kuri gaunama atliekant vienintelę krūtinės ląstos rentgeno nuotrauką; aptikta šaltinių, nurodančių, kad apšvita gali padidėti net iki 1 tūkst. kartų. Tyrimą lydinti apšvita sietina su tuo, kad per vieną tyrimą tenka atlikti daugybę momentinių nuotraukų, ryškumą fokusuojant skrtinguose tiriamo organo gyliuose arba skerspjūviuose, ieškant patologinio židinio ir jo lokalizacijos koordinačių.

1. A. Mettler ir kolegų duomenimis, vien JAV dėl KT tyrimo apšvita, tenkanti vienam gyventojui, 1980-2006 m. laikotarpiu padidėjo šešis kartus – nuo 0,5 iki 3,0 mSv (milisivertų). Palyginkime: natūralus gamtinis fonas svyruoja apie 3 mSv per metus. Nuo 1990 m. vidurio iki 2016 m. toje pačioje šalyje kasmetinis kompiuterinio skenavimo keliamas spinduliuotės prieaugis siekė 10 proc. (R. Smith-Bindman ir kiti). Tai apima KT kolonografiją, urografiją, angiografiją, plaučių, galvos, dubens organų skenavimus, taip pat ilgai trunkančias floroskopines procedūras sudėtingų intarakardinių antiaritminių procedūrų metu (kartais su odos radiaciniais pakenkimais). Visa tai leidžia kalbėti apie beveik masinį pasaulinės populiacijos medicininės kilmės spindulinio pobūdžio žalojimą.

     KT tyrimas neapsiriboja vien tik neigiamu tiesioginių spinduliuotės poveikiu. Šaltiniai tvirtina, jog po tyrimo pasitaiko inkstų funkcijos sutrikimų, siekiančių 2-7 proc. atvejų, o kartais netgi visiško inkstų bloko, dėl to pacientą tenka dializuoti, periodiškai prijungiant dirbtinį inkstą. Tai siejama su tyrimo metu intraveniškai suleidžiama rentgenokontrastine medžiaga – radioaktyvaus jodo dažikliu. Tokios komplikacijos yra vadinamos kontrasto sukeliamomis nefropatijomis. Žinant, kad daugeliui ligonių, stebint jų ligos dinamiką, KT tyrimai yra atliekami  pakartotinai, galima įsivaizduoti kiek išauga tikimybė sulaukti panašių komplikacijų.

     Įdomu, kad greta tokių ar panašių bauginimų galima aptikti ir raminančių pranešimų, neva nėra solidžių įrodymų, patvirtinančių tiksliai nusakomus pavojus, apie kuriuos nuolat kalbama.

     Iš tiesų, netrūksta duomenų, liudijančių, kad rentgeno spinduliai esą ne tokie jau ir žalingi, jų be reikalo bijomasi.

     Nuostabą kelia studija, kuri atskleidė netgi teigiamą spinduliuotės poveikį. Tikėsime ar ne, bet išskirtinė spinduliuotės nauda pastebėta pediatrinio amžiaus grupėje po KT tyrimų. A. S. Raja ir kolegos pranešė, kad šioje grupėje atliktų apendicito operacijų (apendektomijų) skaičius sumažėjo iki 1,7 proc., o kontrolinėje, nepatyrusioje KT apšvitos – 23 proc. Tai retrospekyvus tyrimas, praėjus įvairiam laikotarpui po KT. Išeitų, kad rentgeno spinduliai veikia taip, tarsi profilaktiškai slopintų kirmėlinės ataugos uždegiminio proceso paleidžiamuosius mechanizmus.  Dvelkia kurioziškumu.

     Įdomumo dėlei pastebėtina, jog atsirado koncepcija, teigianti, neva labai mažos rentgeno spindulių dozes ilgainiui gali išprovokuoti imuninį atsaką, saugantį pacientą nuo vėžinių komplikacijų. Tai tarsi būdas padidinti toleranciją didesnėms spinduliavimo dozėms. Ši koncepcija įgavo hermezės pavadinimą. Beje, manoma, kad kiekvienam individui yra būdingas skirtingas jautrumas radioaktyviems spinduliams.

     Taigi suprantama, kodėl raginama orientuotis į maksimaliai sumažintą apšvitą, rekomenduojant laikytis principo: siekti kuo mažiausio realiai pagrįsto apšvitos lygio. Tai pasiekiama adaptavus tomografo radiacinius parametrus kiekvienam pacientui ir tiriamo organo ypatumams. Mat per daug sumažinus apšvitos parametrus, kompiuterinio vaizdo nuotraukos būna neryškios, o tyrimas nekokybiškas. Visais atvejais privalu veikti racionaliai, paisant ir dar vieno principo: klinikinė diagnostinė nauda turi nusverti riziką.

Atsargumas tiriant vaikus

     Vaikai – tai ypatingas, išskirtinio pažeidžiamumo kontingentas. Vaikai dėl jų spartaus vystymosi yra labai jautrūs radiaciniam poveikiui, ypač iki 10 metų amžiaus. Suprantama, atsargumas svarbus dėl onkogenezės ir genetinių mutacijų grėsmės. Nėščios moterys itin  retai patenka į tomografo kabinetą, joms taikomas aukščiausio lygio atsargumas. Pernelyg aukšta vaisiaus pažeidžiamumo tikimybė ir rizka su niekuo nepalyginami. 

Truputis kritikos

     Nebūtina vaikytis pasaulinės patirties ir statistikos, juk čia, Lietuvoje, galima pamatyti realių atvejų. Lietuvoje gana dažnai dubliuojami brangūs tyrimai – neretai po KT atliekamas MRT. Būtų labai racionalu ir, jei klinikinė situacija leidžia, atsisakyti KT, iškart atliekant MRT. Tokiu atveju būtų laimima išties daug. Pirma, būtų sutaupoma daug lėšų, nes KT tyrimai yra labai brangūs (tiesa, šiek tiek pigesni nei MRT). Antra, išvengtume nereikalingos pacientų apšvitos. Trečia, mažindami tomografo apkrovas, pratęstume jo tarnavimo laiką, o susidėvėjus rečiau tektų pirkti naują, neįprastai brangų aparatą.

     MRT ypatingas keliais aspektais. Jis absoliučiai nekenksmingas, leidžia matyti audinius įvairiais kampais, teikia aukščiausios raiškos diagnostinius vaizdus, leidžiančius aptikti ir įvertinti subtilius morfologinius pakitimus ligos užuomazgoje. Tiesa, tyrimo galimybes šiek tiek riboja paciento turimi metaliniai implantai – elektrostimuliatoriai, defibriliatoriai, kaulų metaliniai fiksatoriai ir pan.

     Tenka girdėti, kad dažniausiai pacientams, patyrusiems smegenų insultą, atliekama KT, o vėliau, netrukus, ir MRT, t. y. du labai brangūs, jei ne patys brangiausi, tyrimai. Suprantama, jei ligonis operatyviai atvežamas po insulto atakos, stengiamasi diagnozuoti patologiją kiek įmanoma greičiau – pagal veikiantį algoritmą – atlikti galvos smegenų arterijose intervencines manipuliacijas, o tai verčia skubėti, nes yra griežtai reglamentuotas laiko limitas. Tačiau, jei pacientas į ligoninės priimamąjį patenka pavėluotai, kai aktyvios intervencinės procedūros nebeplanuojamos, pirmenybę privalu teikti MRT. Gaila, tačiau vis tenka išgirsti, kad abu minėti tyrimai tam pačiam ligoniui gana dažnai (ir ne tik insulto atvejais, bet ir esant kitokių klinikinių scenarijų) atliekami vieno gulėjimo stacionare metu. Vienareikšmiškai neracionalu ir peiktina, nes eikvojamos didžiulės lėšos, be reikalo apšvitinami pacientai. Aptariamų tyrimų dubliavimas yra šiuolaikinė blogybė, verta kritikos, balansuojanti ties medicininės atsakomybės ir neatsakingumo riba, tad padėtis taisytina.

     Amerikiečiai tvirtina, kad dėl didelių apšvitos dozių neįmanoma pateikti ieškinių, nes padaryta žala nepasireiškia daugelį metų – paprastai tik po kelių dešimtmečių, o išryškėjus onkologiniam dariniui (neoplazmai), kyla klausimas, ar pacientas galėjo susirgti vėžiu ir be patirtos apšvitos. Didelis rezervas saugant pacientų sveikatą, anot S. P. Power, yra nereikalingų skenavimų atsisakymas, ką galima traktuoti kaip strategiškai svarbią kryptį, siektiną tyrimų optimizavimo galimybę ir ligonių interesų paisymą.  

          Verta priminti, kad kompiuterinį tomografą sukūrė fizikas Allan MacLeod‘as Cormackas ir elektronikos inžinierius Godfrey‘us Hounsfieldas, atverdami naują medicininės technologijos vystymosi etapą. Jiems pavyko sukonstruoti kompiuterį, leidžiantį užkloti daugybę kompiuterinių vaizdų vienus ant kitų, jų nesuliejant. Novatoriams 1979 metais buvo skirta Nobelio premija. Naujovės įdiegimas klinikose prilygintas pažangos sprogimo efektui.  

D.U.K. – Kompiuterinė tomografija: nauda, rizika ir padariniai

Tinka neatidėliotinoms būklėms, kai svarbi greita diagnozė (pvz., po insulto ar traumos).

Per dažnas, ne visada būtinas taikymas;

Tyrimų dubliavimas (pvz., iškart po KT atliekamas MRT);

Didelės finansinės sąnaudos ir neefektyvus resursų panaudojimas;

Potencialus pacientų žalojimas dėl perteklinės apšvitos.