Kompiuterine tomografija
Galima pastebėti, jog daugėja pranešimų apie nesaikingą kompiuterinės tomografijos (KT) metodo taikymą, bei raginimą griežtinti jo panaudojimo indikacijas. Riboti KT tyrimus šiuo metu susidarė palankios aplinkybės, kadangi paplito kitas – magnetinio rezonanso tomografijos (MRT) tyrimas. Tai lyg ir konkuruojantys metodai su savo ypatumais.
Bendras nerimas
Apžvelkime žalingą spinduliuotės poveikį, būdingą KT, matydami visas jos puses. Rentgeno spindulių poveikis gyvam organizmui visuomenei yra žinomas. Žinomas ir jutiminis poveikis – spinduliavimas nekelia nei skausmo, nei šiluminio pojūčio. Apie faktinį spinduliuotės buvimą ar nebuvimą tenka orientuotis pagal specialių prietaisų parodymus – individualius dozimetrus, arba radiacinės saugos tarnybų informaciją, tarkim, branduolinės katastrofos akivaizdoje.
Pacientai retai apsieina be rentgeno nuotraukų ar KT tyrimų. Tai kelia nerimą saugos specialistams, besirūpinantiems įvairių kenksmingų diagnostinių tyrimų plitimu. Pavienės rentgeno nuotraukos pacientams santykinai nekenksmingos arba mažai kenksmingos, tačiau ir jų skaičius/per metus yra ribojamas. Tiesą pasakius, niekas neskaičiuoja atliktų rentgenogramų, nėra buhalterinių padalinių, fiksuojančių faktines aplinkybes, juo labiau kad tas pats pacientas gali patekti į skirtingas klinikas, kurios tarpusavyje beveik nekomunikuoja. Pacientas taip pat gali pamiršti kiek rentgeno nuotraukų buvo atlikta per tam tikrą laikotarpį. Taigi, problema egzistuoja, tačiau daugelyje klinikų jau įvesta skaitmeninė radiologinių vaizdų kaupimo sistema (PACS) jau šiek tiek keičia padėtį. Suprantama, rentgeno nuotraukos yra neišvengiama būtinybė – jei reikia nustatyti ligą ir jos priežastį, tai ir daroma, nepaisant santykinio kenksmingumo ir nesvarbu kiek nuotraukų iki tol buvo daryta.
Kitokia situacija klostosi atliekant KT tyrimus, kurių žalingas poveikis gyviems biologiniams audiniams pranoksta bet kokius medicininius tyrimus. KT, įdiegtos 1970 m., veikimo pagrindą sudaro ligonio atitinkamų organų skenavimas kenksmingais rentgeno spinduliais, kurie savo pertekliniu švitinimu provokuoja onkologines ligas ir genetines mutacijas. Pasaulinės informacijos priemonės skelbia nerimastingas žinias apie onkologinių ligų augimo tendencijas. Anot P. R. Patel, KT tyrimų keliama jonizacija sudaro 50 proc. visos medicininės kilmės apšvitos. Taigi, išplitęs populiacijos švitinimas jonizuojančia spinduliuote sveikatos įstaigose įgauna didžiulius mastus. Visuomenėje natūraliai kyla susirūpinimas – gal prie onkologinių ligų statistikos augimo prisideda ir KT, įdiegta pasaulio klinikose? Per daug tuo abejoti netenka, juk kasdien yra švitinamas, kaip sakoma, ir didelis ir mažas.
Pateisinantys argumentai
KT tyrimo naudos pagrindimui yra pateikiami du pateisinantys ir neginčijami argumentai: jis atliekamas labai greitai, vos per kelias minutes, gaunama svarbi ir gana kokybiška informacija. Remiantis 1980 m. duomenimis, pasaulyje buvo atlikta virš 3 mln. KT tyrimų, jei tyrimas būtų pakartotas dabar, skaičiai būtų keliasdešimt kartų didesni.
Pavyzdžiui, JAV rutininis KT tyrimas vien tik pilvo organų būklei įvertinti kasdien atliekamas tūkstančius kartų, tai kelia didžiulę vėžio atsiradimo riziką. Įspūdį stiprina faktas, kad toks vienintelis kompiuterinis skenavimas apšvitos dozę tiriamam ligoniui padidina apie 450 kartų (!), jei lyginsime su ta doze, kuri gaunama atliekant vienintelę krūtinės ląstos rentgeno nuotrauką; aptikta šaltinių, nurodančių, kad apšvita gali padidėti net iki 1 tūkst. kartų. Apšvita sietina su tuo, kad per vieną tyrimą tenka atlikti daugybę momentinių nuotraukų, ryškumą fokusuojant skrtinguose tiriamo organo gyliuose arba skerspjūviuose, ieškant patologinio židinio ir jo lokalizacijos koordinačių.
Kai kuriais F. A. Mettler ir kolegų duomenimis, vien JAV dėl KT tyrimo apšvita, tenkanti vienam gyventojui, 1980-2006 m. laikotarpiu padidėjo šešis kartus – nuo 0,5 iki 3,0 mSv (milisivertų). Palyginkime: natūralus gamtinis fonas svyruoja apie 3 mSv per metus. Nuo 1990 m. vidurio iki 2016 m. toje pačioje šalyje kasmetinis kompiuterinio skenavimo keliamas spinduliuotės prieaugis siekė 10 proc. (R. Smith-Bindman ir kiti). Tai apima KT kolonografiją, urografiją, angiografiją, plaučių, galvos, dubens organų skenavimus, taip pat ilgai trunkančias floroskopines procedūras sudėtingų intarakardinių antiaritminių procedūrų metu (kartais su odos radiaciniais pakenkimais). Visa tai leidžia kalbėti apie beveik masinį pasaulinės populiacijos medicininės kilmės spindulinio pobūdžio žalojimą.
KT tyrimas neapsiriboja vien tik neigiamu tiesioginių spinduliuotės poveikiu. Po tyrimo pasitaiko inkstų funkcijos sutrikimų, siekiančių 2-7 proc. atvejų, o kartais netgi visiško inkstų bloko, dėl to pacientą tenka dializuoti, periodiškai prijungiant dirbtinį inkstą. Tai siejama su tyrimo metu intraveniškai suleidžiama rentgenokontrastine medžiaga – radioaktyvaus jodo dažikliu. Tokios komplikacijos yra vadinamos kontrasto sukeliamomis nefropatijomis. Žinant, kad daugeliui ligonių, stebint jų ligos dinamiką, KT tyrimai yra atliekami pakartotinai, galima įsivaizduoti kiek išauga tikimybė sulaukti panašių komplikacijų.
Greta tokių bauginimų galima aptikti ir raminančių pranešimų, neva nėra solidžių įrodymų, patvirtinančių tiksliai nusakomus pavojus, apie kuriuos nuolat kalbama. Netrūksta įrodinėjimų, jog rentgeno spinduliai esą ne tokie jau ir žalingi, jų be reikalo bijomasi.
Nuostabą kelia studija, atskleidusi netgi teigiamą spinduliuotės poveikį. Tikėsime ar ne, bet išskirtinė spinduliuotės nauda pastebėta pediatrinio amžiaus grupėje po KT tyrimų. A. S. Raja ir kolegos pranešė, kad šioje grupėje atliktų apendicito operacijų (apendektomijų) skaičius sumažėjo iki 1,7 proc., o kontrolinėje, nepatyrusioje KT apšvitos – 23 proc. Tai retrospekyvus tyrimas, praėjus įvairiam laikotarpui po KT. Išeitų, kad rentgeno spinduliai veikia taip, tarsi profilaktiškai slopintų kirmėlinės ataugos uždegiminio proceso paleidžiamuosius mechanizmus. Dvelkia kurioziškumu.
Atsirado koncepcija, teigianti, neva labai mažos spinduliuotės dozės ilgainiui gali sukelti imuninį atsaką, saugantį pacientą nuo vėžinių komplikacijų. Tai tarsi būdas padidinti toleranciją didesnėms spinduliavimo dozėms. Ši koncepcija įgavo hermezės pavadinimą. Manoma, kad kiekvienam individui yra skirtingas jautrumas radioaktyviems spinduliams.
Klinicistai yra raginami orientuotis į maksimaliai sumažintą apšvitą, rekomenduojant laikytis principo: siekti kuo mažiausio realiai pagrįsto apšvitos lygio. Tai pasiekiama adaptavus tomografo radiacinius parametrus, atsižvelgiant į kiekvieno paciento ir tiriamo organo ypatumus. Mat per daug sumažinus apšvitos parametrus, kompiuterinio vaizdo nuotraukos būna neryškios, o tyrimas nekokybiškas. Visais atvejais privalu veikti racionaliai, paisant ir dar vieno principo: klinikinė diagnostinė nauda turi nusverti riziką.
Vaikams – padidintas atsargumas
Vaikai – tai ypatingas, išskirtinio pažeidžiamumo kontingentas. Vaikai dėl jų spartaus vystymosi yra labai jautrūs radiaciniam poveikiui, ypač iki 10 metų amžiaus. Atsargumas svarbus dėl onkogenezės ir genetinių mutacijų grėsmės. Nėščios moterys itin retai patenka į tomografo kabinetą, joms taikomas aukščiausio lygio atsargumas. Pernelyg aukšta vaisiaus pažeidžiamumo tikimybė ir rizka su niekuo nepalyginami.
Pasitelkime kritišką požiūrį
Nebūtina vaikytis pasaulinės patirties ir statistikos, juk čia, Lietuvoje, galima pamatyti realų vaizdą. Lietuvoje gana dažnai dubliuojami brangūs tyrimai – neretai po KT atliekamas MRT. Būtų labai racionalu ir, jei klinikinė situacija leidžia, atsisakyti KT, iškart atliekant MRT. Tokiu atveju būtų laimima išties daug. Pirma, būtų sutaupoma daug lėšų, nes KT tyrimai yra labai brangūs (tiesa, šiek tiek pigesni nei MRT). Antra, išvengtume nereikalingos pacientų apšvitos. Trečia, mažindami tomografo apkrovas, pratęstume jo tarnavimo laiką, o susidėvėjus, rečiau tektų pirkti naują, neįprastai brangų aparatą.
MRT ypatumai reiškiasi keliais aspektais. Tyrimas absoliučiai nekenksmingas, leidžia matyti audinius įvairiais kampais, teikia aukščiausios raiškos diagnostinius vaizdus, leidžiančius aptikti ir įvertinti subtilius morfologinius pakitimus dar ligos užuomazgoje. Tiesa, tyrimo galimybes šiek tiek riboja paciento uždarų patalpų baimė arba turimi metaliniai implantai – elektrostimuliatoriai, defibriliatoriai, kaulų metaliniai fiksatoriai ir pan.
Įsivyravo praktika – pacientams, patyrusiems smegenų insultą, atliekama KT, o netrukus, diagnozės patikslinimui, ir MRT, t. y. du labai brangūs, jei ne patys brangiausi tyrimai. Suprantama, jei ligonis operatyviai atvežamas po insulto atakos, stengiamasi diagnozuoti patologiją kiek įmanoma greičiau – pagal veikiantį algoritmą – atlikti galvos smegenų arterijose intervencines manipuliacijas, o tai verčia skubėti, nes yra griežtai reglamentuotas laiko limitas. Jei pacientas į ligoninės priimamąjį patenka pavėluotai, kai aktyvios intervencinės procedūros nebeplanuojamos, pirmenybę privalu teikti MRT. Gaila, tačiau vis tenka išgirsti, kad abu minėti tyrimai tam pačiam ligoniui atliekami gana dažnai (ir ne tik insulto atvejais, bet ir esant kitokiems klinikiniams scenarijams), jie atliekami vieno gulėjimo stacionare metu. Vienareikšmiškai neracionalu ir peiktina, nes eikvojamos didžiulės lėšos, be reikalo apšvitinami pacientai. Aptariamų tyrimų dubliavimas yra šiuolaikinė blogybė verta kritikos, balansuojant ties medicininės atsakomybės ir neatsakingumo riba.
Amerikiečiai tvirtina, kad dėl didelių apšvitos dozių neįmanoma pateikti ieškinių, nes padaryta žala nepasireiškia daugelį metų – paprastai tik po kelių dešimtmečių, o išryškėjus onkologiniam dariniui (neoplazmai), kyla klausimas, ar pacientas galėjo susirgti vėžiu ir be patirtos apšvitos. Didelis rezervas saugant pacientų sveikatą, anot S. P. Power, yra nereikalingų skenavimų atsisakymas, ką galima traktuoti kaip strategiškai svarbią kryptį, siektiną tyrimų optimizavimo galimybę ir ligonių interesų paisymą.
Prisiminkime, kad kompiuterinį tomografą sukūrė fizikas Allan MacLeod‘as Cormackas ir elektronikos inžinierius Godfrey‘us Hounsfieldas, atverdami naują medicininės technologijos vystymosi etapą. Jiems pavyko sukurti kompiuterį, leidžiantį užkloti daugybę kompiuterinių vaizdų vienus ant kitų, jų nesuliejant. Novatoriams 1979 metais buvo skirta Nobelio premija. Naujovės įdiegimas klinikose prilygintas pažangos sprogimo efektui.
Prof. Petras Stirbys, Niujorko mokslų akademijos narys
D.U.K. – Dažniausiai užduodami klausimai apie kompiuterinę tomografiją (KT)
Kas yra kompiuterinė tomografija (KT)?
Kompiuterinė tomografija – tai medicininis tyrimas, atliekamas naudojant rentgeno spindulius, kuriais „skenuojami“ paciento organai. Tyrimo metu sukuriami detalūs vidaus struktūrų vaizdai, leidžiantys tiksliai diagnozuoti įvairias ligas ir sužalojimus. KT metodas plačiai taikomas nuo 1970 m.
Kuo KT tyrimas skiriasi nuo magnetinio rezonanso tomografijos (MRT)?
Abu tyrimai pateikia išsamius vidaus organų vaizdus, tačiau jų veikimo principai skiriasi:
MRT remiasi magnetiniu lauku ir radijo bangomis, todėl yra visiškai nekenksminga procedūra.
Jei klinikinė situacija leidžia, MRT dažnai yra saugesnė alternatyva KT.
KT naudoja kenksmingus rentgeno spindulius (jonizuojančią spinduliuotę).
Kodėl pabrėžiama, kad KT tyrimu nereikėtų piktnaudžiauti?
KT tyrimai sukelia didesnę spinduliuotės apkrovą nei įprastos rentgeno nuotraukos. Vienas pilvo KT tyrimas gali suteikti 450–1000 kartų didesnę apšvitos dozę nei viena krūtinės rentgeno nuotrauka. Dėl to kyla ilgalaikė vėžio ir genetinių mutacijų rizika, ypač jei tyrimai kartojami dažnai.
Ar KT tyrimai gali būti pavojingi vaikams?
Taip. Vaikai yra ypač jautrūs radiaciniam poveikiui, nes jų organizmas intensyviai auga. Radiacija gali turėti įtakos ląstelių dalijimuisi ir sukelti genetinius pažeidimus. Todėl KT tyrimai vaikams atliekami tik esant būtinybei, taikant minimalią įmanomą apšvitos dozę.
Kokios komplikacijos galimos po KT tyrimo?
Be tiesioginio radiacinio poveikio, KT tyrimas gali sukelti ir inkstų funkcijos sutrikimų (2–7 % atvejų). Tai siejama su kontrastine medžiaga, kuri leidžiama į veną siekiant pagerinti vaizdo kokybę. Kai kuriais atvejais gali išsivystyti kontrasto sukelta nefropatija, reikalaujanti dializės.
Kiek KT tyrimų atliekama pasaulyje?
Dar 1980 m. pasaulyje buvo atlikta apie 3 milijonus KT tyrimų, o šiandien šis skaičius išaugo keliasdešimt kartų. Vien JAV, remiantis F. A. Mettler duomenimis, 1980–2006 m. laikotarpiu vidutinė apšvita vienam gyventojui padidėjo 6 kartus.
Kodėl KT tyrimai tokie populiarūs, jei jie žalingi?
KT yra greitas ir informatyvus metodas – rezultatai gaunami per kelias minutes, o vaizdai pasižymi gera kokybe. Todėl gydytojai dažnai pasirenka KT, ypač skubiais atvejais (pvz., įtariant insultą, vidinį kraujavimą, traumas). Tačiau neretai KT atliekama be būtino pagrindo, dubliuojant tyrimus su MRT.
Kas yra hermezės teorija?
Tai koncepcija, teigianti, kad labai mažos radiacijos dozės gali stimuliuoti imuninį atsaką ir apsaugoti nuo vėžio. Vis dėlto šis požiūris išlieka labai diskutuotinas ir neturi pakankamo mokslinio pagrindo.
Kaip galima sumažinti KT sukeliamą žalą?
KT naudoti tik tada, kai tai mediciniškai būtina.
Kiekvienam pacientui individualiai parinkti minimalią apšvitos dozę.
Naudoti MRT ar kitus neinvazinius metodus, jei jie tinka diagnozei nustatyti.
Vengti pasikartojančių tyrimų be pagrindo, ypač vaikams.
Diegti ir naudoti radiologinių tyrimų apskaitos sistemas (PACS), kad būtų fiksuojamas kiekvieno paciento tyrimų skaičius ir apšvitos lygis.
Kodėl Lietuvoje vis dar dažnai atliekami tiek KT, tiek MRT tyrimai tam pačiam pacientui?
Tai susiję su neteisingu diagnostikos algoritmų taikymu ir komunikacijos trūkumu tarp gydymo įstaigų. Dažnai KT atliekama iš įpročio arba dėl greitumo, o vėliau – papildomai MRT diagnozei patikslinti. Tokia praktika laikoma neracionalia ir ekonomiškai nuostolinga, taip pat didina pacientų apšvitos riziką.
Kas sukūrė kompiuterinę tomografiją?
KT technologiją sukūrė Allan MacLeod Cormack ir Godfrey Hounsfield, už ką 1979 m. jiems buvo suteikta Nobelio premija. Šis išradimas sukėlė tikrą medicinos technologijų revoliuciją.
Kokia pagrindinė straipsnio žinutė?
Prof. Petras Stirbys ragina nepiktnaudžiauti KT tyrimais, naudoti juos tik esant būtinybei ir pirmenybę teikti saugesniems, neinvaziniams metodams, pavyzdžiui, MRT. Svarbiausia – rasti pusiausvyrą tarp diagnostinės naudos ir galimos žalos pacientui.
