Prieširdinės aritmijos ir abliacinio gydymo kontroversijos

Prof. Petras Stirbys, Niujorko mokslų akademijos narys.

Kasmet rugsėjo mėnesio antrajį šeštadienį minima pasaulinė prieširdžių virpėjimo įsisamoninimo diena. Ši diena dedikuojama ne aritmijos pagerbimui, bet stabtelėjimui ir apmąstymui, kad dar labiau sutelktume pastangas jai įveikti,  kol pagaliau ši amžiaus, o gal ir tūkstantmečio problema bus pašalinta iš darbotvarkės. Tad sutelkime dėmesį kritiškam dabarties įvertinimui su galimybe revizuoti pasiektą terapijos lygį ir apsidairyti, ar kartais nepatekome į aklavietę. Jei taip, tuomet, gal būt, jau metas keisti ir požiūrį į aritmiją, ir į kovos su ja strategiją.

Aritmija, kuri yra viena iš labiausiai paplitusių ritmo sutrikimo formų

     Nepasakysime nieko naujo deklaruodami, jog prieširdinė aritmija, dar vadinama virpamąja aritmija, sukelia  be galo daug rūpesčių visuomenei,  sveikatos priežiūros tarnyboms ir daug kančių konkrečiam ligoniui bei jo artimiesiems. Ypač, kai prie taip vadinamos gyvybei negrėsmingos aritmijos prisideda negalią  ar net mirtį sukeliančios komplikacijos, beje, ne tik tromboembolinės, bet ir gana sunkios jatrogeninio pobūdžio ir kurias išprovokuoja šiuolaikiniai itin agresyvūs gydymo metodai. Gydant konservatyviai ne visuomet pavyksta sulaukti norimo efekto, o mėginant ryžtingiau – pasitelkiant invazinius metodus – lyg bumerangu grįžta nepageidaujami pašaliniai reiškiniai bei komplikacijos, arba aritmijos recidyvai. Beje, susidaro įspūdis, jog supratimas apie šio ritmo sutrikimo genezę ir mechanizmus mažai keičiasi, jis, ko gero, daugiau stagnuoja nei evoliucionuoja.

     Neseniai šių eilučių autoriaus analitinis straipsnis buvo atspausdintas amerikiečių aritmologiniame žurnale, o čia pateikiama tik santrauka su naujomis  interpretacinėmis mintimis, kurios šiek tiek praturtins originalią publikaciją ir paįvairins šiuolaikinės kovos su aritmija įvaizdį. Beje, straipsnio pavadinimas tame straipsnyje šiek tiek intriguoja: “Destrukcija terpės jau įveltos į destrukcijnę netvarką: virpantiems prieširdžiams labiau reikalinga terapinė pagalba nei abliacinė ar chirurginė destrukcija”.

     Prieširdžių virpėjimui gydyti pasitelkiami įvairūs metodai ir kiekvienas jų turi savo šalininkų ir oponentų. Mokslinėse konferencijose kai kurie posėdžiai kartais organizuojami pasikviečiant ne tik pirmininkaujantįjį, bet ir porą specialistų, kurių vienas auditorijai pristatomas kaip protagonistas, o kitas – antagonistas. Šitaip yra skatinama diskusija, ieškant tiesos ir kartais ją atrandant. Žemiau pateikiamoje santraukoje lyg ir užimamas nepalankus nusistatymas aritmijų abliacinio ir chirurginio gydymo atžvilgiu, tačiau čia daugiau esama pozos negu pozicijos, kadangi visi metodai turi teigiamų ir neigiamų aspektų, jie buvo ir, matyt, bus naudojami ateityje. Vis dėlto skeptiškumo čia rasime daug, tačiau jis proporcingai atsvers agresyvumą, adresuotą aritmijai.

        Aritmija, kuri yra viena iš labiausiai paplitusių ritmo sutrikimo formų, progresuodama laipsniškai blogina širdies funkciją, o prieširdžiai praranda savo hemodinaminę įtaką. Iš esmės tai dinamiškas ritmo sutrikimas, kuris savo pradinėse stadijose išlaiko savaiminio ritmo normalizavimosi galimybę, tačiau ilgainiui igyja resistentiškumą įvairiems terapiniams poveikiams. Didžiausia virpamosios aritmijos problema yra ta, kad ritmą sutrikdo ne kuri nors viena priežastis, bet ištisas heterogeniškumo spektras, kuris savo ruožtu lemia aritmijos mechanizmą, o taip pat ir pasirenkamus gydymo būdus. Priklausomai nuo aritmiją išprovokavusios kardiologinio ar kardiochirurginio pobūdžio priežasties, atitinkamos poveikio priemonės yra nutaikomos į konkretų aritmijos substratą. Šiais laikais substratą bandoma paveikti įvairiausiais būdais – vaistais nuo aritmijos ir krešėjimo, kardioversija, elektrostimuliacija, transvenine kateterine abliacija, chirurginiais veiksmais, o kartais ir hibridinias metodais. Daug rūpesčių kelia aritmijos recidyvai, nepaisant koks gydymo metodas ar jų kombinacija būtų pasirinkti. Neseniai JAV administraciniai organai nacionaliniu mastu atliko tyrimą, atseit nepriklausomą nuo įvairių nuomonių – “iš paukščio skrydžio“ (bird-eye-view“, angl.) ir nustatė, jog, nepaisant abliacinio metodo tobulinimo, pakartotinų hospitalizacijų skaičius pastaraisias metais išliko stabilus. Tai išties reikšmingo turinio raportas, liudijantis apie ne itin vaisingas pastangas. Visų gydymo priemonių arsenalo neaptarinėsime, susikoncentruosime tik ties destrukciniais veiksniais.

     Per daug nesigilinant į aritmogenezės mechanizmus, tenka pabrėžti, jog aritmijos substratas yra gana sudėtingas ir iki galo dar neištirtas. Be to, jo lokalizacija irgi kelia daug abejonių ir diskusijų. Jau vien abliaciniai taikiniai ir jų įvairovė (kairio prieširdžio “stogas”, prieširdžių auselės, plautinių venų žiotys ir greta esančios struktūros, Maršalo vena, individualiai pas konkretų ligonį aptinkamos lokalizacijos arba elektrofiziologų intuityviai ar empiriškai numanomos lokalizacijos, aukšto dažnio frakcionuotų potencialų generavimo vietos ir t.t.) yra gana neapibrėžti, o kartais susidaro įspūdis, jog už aritmijos manifestavimą atsakingos yra vos ne visos prieširdinės struktūros arba kitaip – lyg prieširdžiuose būtų likę nedaug anatominių struktūrų, neįveltų į aritmiškąją betvarkę. Gausi mokslinė literatūra liudija, jog terpė, kurioje galimai generuojama aritmija, gali būti stabiliai fiksuota tam tikroje elektroanatomiškai apibrėžtoje pozicijoje, tačiau gali būti diseminuota (išplitus fibroziniam procesui), gali migruoti ir, pagaliau, gali aktyvuotis intermituojančiai. Svarbu tai, kad pačios aritmijos reiškimosi forma ir trukmė yra neprognozuojami. Visa tai lemia ir gydymo pasėkmių nenuspėjamumą. Suprantama, visiško pasveikimo vargu ar galima tikėtis, kadangi tam trukdo neretai esama foninė širdies patologija – vožtuvinės ydos, uždegiminiai infiltratai, atriopatija ir pan. Šios nepalankios aplinkybės, įskaitant ir išeminę ligą, progresuojančią kartu su ligonio amžiumi, “tempia” paskui save fibrozinį procesą, kuris leidžia aritmijai įsišaknyti negrįžtamai. Įrodyta, kad pasikartojantys ritmo sutrikimai patys savaime spartina destruktyvų fibrozinį procesą, kuris visiškai ir galutinai sujaukia prieširdinio miokardo elektrofiziologiją ir jo mechaniką.    

     Invaziniai transkateteriniai arba chirurginiai destrukciniai veiksmai, deja, negarantuoja visiško išsilaisvinimo iš aritmijos. Iš tikrųjų tokia gydymo taktika ir jos esmė disonuoja: destrukcija ir gydymas tarpusavyje lyg ir nedera, juo labiau kad prieširdžių sienelė daugeliu atvejų jau ir taip yra destrukciškai pakitusi dėl aukščiau paminėtų patologinių aplinkybių. Taigi čia esama ir šiokios tokios ironijos – atliekama destruktyvios terpės destrukcija ir visa tai pavadinama gydymu (curative ablation, angl.).

     Daugelis autorių tvirtina, jog vidutinės trukmės – maždaug vienerių metų – poabliaciniu laikotarpiu galima tikėtis neblogų rezultatų, tačiau ilgesnėje perspektyvoje aritmijos recidyvai didesnei daliai pacientų neduoda ramybės. Todėl pakartotinės abliacinės procedūros tapo norma. Beje, pranešimai apie ilgalaikį ir daugiau ar mažiau stabilų efektyvumą yra nevienareikšmiai, teigiami gydymo rezultatai svyruoja gana didelėse ribose. Pažvelkime kas trukdo gydymo sėkmei, nepaisant to, kad kai kurie klinicistai ir elektrofiziologai tiki, jog procedūros metu yra sunaikinamas aritmijos substratas. Vieni autoriai mano, kad aritmijos recidyvams reikšmės turi nepakankama abliacija, kuomet tarp abliacinių linijų ar taškų lieka „plyšiai“, kurie vėliau atveria kelią reentrinio (grižtamojo) mechanizmo pasireiškimui. Kiti gi tvirtina, kad abliacija neužtikrina prieširdžių sienelės transmuralinio pakenkimo, pagaliau yra manančių, jog substratas neįveikiamas tik dėl to, kad jis nėra iki galo suprastas. Štai kodėl stengiamasi atlikti išplėstines, dideles teritorijas apimančias destrukcines atakas. Dėmesio vertas C. Pappone‘o ir V. Santinellio pastebėjimas: ilgos, ištisinės abliacinio pakenkimo linijos virsta randais ir tuo pačiu fiksuotomis kliūtimis impulsų plitimui, todėl etapinis (fragmentinis) barjerinių kliūčių įveikimas tampa idealia terpe macro-reentry mechanizmui suvešėti. Tačiau kartu darosi nebeaišku ar randinių intarpų atsiradimas sumažina ar padidina cirkuliuojančių reentrinių bangų skaičių. Prieš pora metų A. J. Shahas su bendraautoriais akcentavo, jog tokių intervencijų metu yra sunaikinama didžiulė miokardo masė ir kuri neturi analogų jokiems kitiems širdies ritmo sutrikimams, kuriems yra taikomos tokio poveikio priemonės. Dėl to nukenčia prieširdžių hemodinaminė transporto funkcija, fiziškai nusilpsta išlikęs, t. y. pačios procedūros nepažeistas miokardas. Beje, prieširdžių hemodinaminis įnašas sumažėja ir dėl pačios aritmijos, o tai jau seniai ir įtikinamai įrodyta. Daugelis tyrinėtojų (S. Dixitas ir kt.) teigia, jog abliacinė, arba chirurginė procedūros sumenkina prieširdžių mechaninę funkciją net ir grąžinus sinusinį ritmą. Pastebėta, jog vien tik pašalinus kairiojo prieširdžio auselę (aritmijos sunaikinimo sumetimais), prieširdžių mechaninis įnašas sumažėja trečdaliu. Akivaizdu, jog abliacijos metu yra sunaikinami miocitai (prieširdinio raumens ląstelės) ir, be to, negrįžtamai. A. K. Gehis ir bendraautoriai nurodė itin svarbų, tiesiog fundamentalų  momentą, akcentuodami tai, kuo turėtų baigtis abliacinės procedūros seansas: jeigu nusitaikytoje zonoje po abliacijos registruojama elektrinė tyla, tai reiškia, kad abliacijos tikslas yra pasiektas. Kitais žodžiais, nutildyta aritmijos substratą globojanti zona yra efektyvios destrukcijos kriterijus. Ko gero, tai natūralu – sunaikinus struktūrą, nebelieka funkcijos, nužudytas miocitas nutyla, jis nebegyvybingas.

     Jeigu paskaita kardiologų auditorijoje prasidėtų įžanga apie tai, jog esame bejėgiai prieš aritmiją, ko gero, pasigirstų nepritarimo šurmulys. Priemonių ir būdų padėti tokiems ligoniams tikrai yra daug, medikamentinis gydymas esminiai pagerina gyvenimo kokybę ir prailgina jo trukmę. Jei sakome, kad nepajėgiame kovoti su aritmija, tai turime omenyje gydymui rezistentišką tachiaritmiją (didelio pulso dažnio) ir, žinoma, įsisenėjusias aritmijas su progresuojančiu širdies nepakankamumu, bei kitomis komplikacijomis ar gretutinėmis ligomis. Pagaliau esama daug medikamentų, kurie, besitęsiančios aritmijos fone neblogai normalizuoja ritmo dažnį, pagerina miokardo kontrakcinę funkciją, mažina dekompensacinius simptomus, etc. Taigi, tokiais atvejais, kai nebėra vilties grąžinti sinusinio ritmo, numojama ranka į pačią aritmiją ir vaistais ir/arba širdies elektrostimuliatoriumi efektyviai koreguojami jos pašaliniai efektai.

     Agresyvūs gydymo metodai, nors jie dabar lyg ir esti „ant bangos“, nekelia didelio optimizmo. Entuziastingi abliacinio metodo šalininkai kartais priekaištauja kardiologams, jog jie, vengdami nukreipti ligonius abliacinei terapijai, demonstruoja žemą kompetenciją. Iš tikrųjų kardiologai žino daug, žino nesėkmes, riziką, komplikacijas (tarp jų ir labai sunkias) ir aritmijos recidyvus. Patys elektrofiziologai ligoniui prieš intervenciją irgi žada neperdaugiausiai – sėkmės tikimybė yra galima maždaug 50 proc., t. y. kas antras ligonis gali tikėtis kažkuriam laikui išsivaduoti iš aritmijos gniaužtų, o tai yra neįtikėtinai žemas efektyvumo lygmuo. Šiuo požiūriu tenka apgailestauti, jog onkologija plačiąja prasme yra pažengusi kur kas toliau, ji pajėgi pagydyti toli gražu ne kas antrą ligonį. Taigi, prieširdinė aritmija šiuolaikinę kardioaritmologiją pastato į nepatogią padėtį, nors kardiologija apskritai, progresuoja neginčijamai.

     Esama akivaizdaus paradokso – informacijos srautai aritmijos gydymo klausimais yra milžiniški, o rezultatai stagnuoja. Kartais kyla mintis, ar nevertėtų „nusikaltėlės aritmijos“ išaiškinimui pasitelkti policijoje taikomų priemonių? Kriminaliniame pasaulyje policija kartais pažada solidžią premiją tiems, kas padės surasti recidyvistą. Moksliniame pasaulyje nepriimta teikti išankstinių pažadų, tačiau Nobelio premijos, matyt, gali tikėtis kas galutinai išaiškins aritmijos genezę ir pačią aritmiją likviduos amžiams kaip… poliomielitą. Taip kalbu ne vien problemos suaktualinimui, bet ir inovacijų paskatinimui. Beje, kai kuriuos kriminogeninio pobūdžio terminus (recidyvistas, nusikaltimas) čia panaudoju neatsitiktinai. Aritmija, kaip žinia, linkusi recidyvuoti. Neseniai vienas tarptautinės konferencijos posėdis buvo pavadintas irgi nevisiškai mediciniškai: „Prieširdžių virpėjimas ir širdies nepakankamumas: du kriminaliniai partneriai“.

Abliacijos poveikio žalingumas

     Abliacinis gydymo būdas, nepaisant jo plitimo greičio, sugrįžta savo negatyviomis pasekmėmis. Nesigilindami į ekstrakardinių struktūrų žalojimo pasekmes, kurių spektras yra gana platus – nuo ezofagito, gastroparezės, aortito, bronchų striktūros, plautinių venų stenozės, n. phrenicus paralyžiaus, cerebrovaskulinių komplikacijų (insulto arba tylių įvykių dėl mikroembolijų – „cognitive decline“, angl., (t. y. atminties, savivokos ir mąstymo sutrikimų) iki širdies tamponados ir atrioezofaginių fistulių – dėmesį sutelkime į tiesioginį prieširdžių miokardo pakenkimą.

     Normaliame, t. y. sveikame sinsiciume  elektriniai impulsai sklinda laisvai tarp ląstelių ir, be to, įvairiomis kryptimis ir tokiu būdu miokardas funkcionuoja kaip vientisas  kontraktilinis darinys. Šis darinys vienaip ar kitaip yra dezintegruojamas, nesvarbu ar dėl atsiradusios intersticinės fibrozės, prieširdžių sienelės pertempimo, ar dėl abliacinio poveikio ir su tuo siejamo tam tikros miokardo masės praradimo. Visa tai veda prie nekoordinuotos prieširdžių aktyvacijos ir ją lydinčios prieširdžių mechaninės funkcijos silpnėjimo. Logiška ir suprantama – struktūriniai pokyčiai sukelia funkcinius nenormalumus. Turint omenyje terminį (radiodažnuminės energijos „deginimą“ar krioabliacinį šaldymą), chirurginį, lazerinį, etanolio ir kitų faktorių poveikį, neigiamos pasekmės priklauso nuo agresijos masto – nuo suniokoto miokardo kiekio (masės) ir ilgainiui jo vietoje atsirandančio randinio audinio. Iš to kas pasakyta, darosi aišku, jog po „agresinės atakos“ neišvengiamai nukentės prieširdžių sistolinė funkcija, beje, net ir grąžinus sinusinį ritmą. A. A. Husseinas ir kiti nurodo, jog suminė fibrozė – postabliacinė, postchirurginė su potencialiai kartu egzistuojančia atriopatija įtakoja galimus virpėjimo recidyvus. Taigi, atsiranda priežastis kalbėti apie randų lemiamas, o tiksliau – apie jatrogeninio pobūdžio pasekmes. Esama difuzinė fibrozė praturtinama jatrogeninės kilmės randėjimu, o tai jau leidžia „skinti vaisius“ – susilaukti rezistentiškos bet kokiam gydymui aritmijos. Taigi, susisumuojantys agresyvios terapijos rezultate randai (difuziniai ar riboti) suformuoja iš esmės naują kardioaritmologinę situaciją ir, suprantama, naują klinikinę problemą.

    Brutali, nors ir kontroliuojama invazija sukelia nevienareikšmį klinikinį rezultatą. Pirma, ji sukelia substrato dalinę arba visišką elektrinę izoliaciją, kuri, vis dėlto, kaip rodo praktika, neužtikrina ilgalaikio aritmijos likvidavimo. Antra, susilpnina prieširdinio miokardo kontrakcinį pajėgumą. Žinotina, jog širdies raumens ląstelei yra būdingas automatizmas, laidumas, jaudrumas ir kontraktiliškumas, o tai yra fundamentika. Destrukcinis faktorius, sunaikindamas arba dalinai pažeisdamas ląstelę, eliminuoja, sumenkina arba iškreipia visas šias savybes. Štai dėl ko atsiranda regioninės ar net globalios hipokinezės ar net akinezės plotai. Galbūt tai ir yra tas atvejis, kai gydymo būdas yra pragaištingesnis už pačią ligą (Aegrescit medendo, lot.). Lotyniškas teiginys, jog vaistas ar bet koks gydymas yra blogesni už ligą dvelkia gilia senove, tad šiems laikams vargu ar tinka. Įpratome stebėti ir manyti, kad dabarties tikrovėje gydymas visuomet pranoksta ir, pagaliau, turi pranokti ligos piktybiškumą. Jei taip, tuomet ir kardioaritmologija neturėtų būti išimtis.

     Esama nemažai tyrinėtojų, kurie nemato didesnio skirtumo tarp audinių destrukciją sukeliančių įvairių fizinių faktorių (terminių – kriopoveikio, radiodažnuminio „deginimo“, ar kitokios atakos), kurie nulemtų gydymo rezultatus. Akivaizdu, kad myriop pasmerktai biologinei ląstelei nėra skirtumo nuo ko ji žus – nuo alkoholio, chlorkalkių, dinamito ar lazerio. Diskusija daugiau vyksta apie tai, kaip subtiliau ir priimtiniau distanciniu būdu, t. y. neatvėrus krūtinės ląstos „pristatyti“ audinius žalojantį agentą į reikiamą topo-anatominį prieširdžių taikinį, kad savo kelyje niokojantis veiksnys į miokardą įsiskverbtų giliai ir apimtų pakankamai plačias zonas. Beje, taškiniai pakenkimai kartais irgi būna naudingi, ypač kai siekiama sunaikinti ektopinius židinius.

     Vis tik žvilgterėkime į miokardo pakenkimą ir mėginkime suprasti kodėl abliacinis metodas toks kritikuotinas.

                                            Terapinio agresyvumo pasekmės

         Radiodažnuminė energija prieširdžių sienelėje palieka defektus, siekiančius 3-4 mm gylį, o chirurginės incizijos – transmuralinius prieširdžių sienelės pakenkimus. Priklausomai nuo procedūros agresyvumo laipsnio, gali proporcingai nukentėti prieširdžių hemodinaminis įnašas. Iš kitos gi pusės, kaip tvirtina T. Nitta ir kiti, kuo daugiau izoliuojama miokardo, tuo didesnė tikimybė, jog aritmija nepasikartos.

     Amerikiečiai A. Amesas, B. L. Wilkoffas bei daugelis kitų tyrinėtojų nurodo, kad terminiai prieširdžių sienelės pakenkimai užgyja per 2-4 savaites, tačiau galutinis klinikinis rezultatas kažkodėl vertinamas tik po 3 mėnesių (elektrofiziologų nustatytas terminas). Tai, matyt, nulemia netikrumas dėl siekto rezultato, galbūt tikintis galimo empirinio ar atsitiktinio pobūdžio pasekmių. Uždelstų, vėluojančių rezultatų vertinimą dauguma teisina tuo, jog postabliacinis audinių aseptinis uždegimas ir edema neleidžia iš karto pajusti laukto efekto. Tačiau J. Misiris ir J. Airvathamas tvirtina, kad ši aplinkybė,  būtent edema (audinių pabrinkimas) mus kvailina („fool us“, angl.) ir tai daro įtaką mūsų nuomonei, kad aritmogenišką substratą pavyko sunaikinti, tačiau vėliau, atslūgus edemai, paaiškėja, jog taip nėra: lokali edema lyg laikinas barjeras yra laikina kliūtis recidyvui. Kiti samprotauja, kad audinių edema, kilusi abliacinio seanso metu, tampa kliuviniu, neleidžiančiu atlikti išbaigtos procedūros. Tenka galvoti, jog sėkmei koją pakiša vis dar ne iki galo iššifruotas ir demaskuotas ritmo sutrikimo mechanizmas, neretai pavadinamas apgaulingu, nepagaunamu (elusive, angl.).

     Neabejotina, jog kiekvieną pakenktą miocitą abliacija konvertuoja į nebefunkcionuojančios ląstelės statusą, o tai jau lygintina su citocidiniu – ląsteles žudančiu poveikiu. Toks grubus poelgis susišaukia su nuo Hipokrato laikų per amžius mus pasiekiantį perspėjimą – „Primum non nocere (lot.) – pirmiausia nepakenk, kuris įspėja, jog su kardiomiocitais reikia elgtis atsargiai ir atsakingai. Beje, yra ir kita lotyniška išmintis, prasiskverbianti iš praeities ir kurią su tam tikra „lingvistine choreografija“ pavyko transformuoti į naują, atitinkančią nagrinėjamos problemos aktualiją; čia pateikiu originalų ekspromtu sukurtą kombinuotą angliškai-lotynišką skambesį – „Killing of oncological cell opus divinum est, while saving of cardiac one – opus divinissimum est“(onkologinės ląstelės žudymas yra dieviška pareiga, širdies ląstelės išsaugojimas yra dieviškiausia dorybė). Jei toks postulatas būtų priimamas kaip „dogma non fantasia“ (lot.), gal būt profesionalų mąstyme įvyktų reikšmingas lūžis ir kuris, tikėtina, paskatintų naujų koncepcijų atsiradimą. Darosi aišku, jog miokardą žalojančių metodų panaudojimo plėtrą, ko gero, reikėtų bent jau laikinai pristabdyti iki konservatyvesnio lygmens, kurį vaizdžiai galima nusakyti: „Andante non troppo“ (ital.), o entuziastus perspėti angliška išmintimi – „Nereikia sudeginti savo namo, kad atsikratytum pelės“ (Burn not your house to rid it of the mouse; angl.).

     Istorine tapusią chirurginę kovą su aritmija, pasitelkiant „pjauk ir siūk“ principą, irgi galima vertinti panašiai. Dar daugiau, pamėginkime, pasikliaudami nuosavomis įžvalgų galiomis bei sąlygine prielaida, kad, galbūt, toks chirurginis veiksmas ar veiksmai galėtų padėti išgydyti na, tarkim… Parkinsonizmą (!?). Jeigu hipotetiškai mes supjaustytume ir po to susiūtume tremoro varginamus skeleto raumenis, ko gero, jie nustotų drebėti ir, ko gero, su „zero recurrence rate“ (angl.), t. y. su nuline recidyvo galimybe. Iš karto kyla abejonė ar tokiu atveju ligoniui bus suteikta medicininė pagalba ir jo gyvenimo kokybė pagerės,  ar jis tiesiog praras judėjimo dovaną ir jo neįgalumas taps šimteriopai sunkesnis? Ko gero, pastarasis variantas ims viršų. Žinoma, toks agresyvaus gydymo būdo koliažas, pritaikomas visiškai skirtingoms patologijoms yra spekuliatyvus ir absurdiškas, tačiau leidžia kritiškai įvertinti „destructive therapies“ (angl.) – destruktyvios terapijos „naudą“. Beje, užsiminus apie Parkinsono ligą, kyla tam tikrų minčių, jog, galbūt, prieširdžių virpėjimas yra tam tikra Parkinsonizmo išraiškos (simptomatikos) atmaina. Iš pirmo žvilgsnio ši analogija gali pasirodyti nevykusi, dirbtina, tačiau turint omenyje, jog širdies veiklai turi įtakos ir intrakardiniai, ir ekstrakardiniai autonominės hierarchijos reguliavimo mechanizamai, per daug stebėtis išsakyta prielaida nederėtų. Mat sumažinus n. vagus įtaką arba, pvz., botulino toksinų injekcijomis  sunaikinus ekstrakardinius autonominius ganglijonus ir jų tinklą, neretai gaunamas neblogas antiaritminis efektas. Dar daugiau, R. Sandykas, C. W. Olanow‘as ir daugelis kitų pabrėžia, jog Parkinsono ligos genezė sietina su degeneraciniais procesais, kurie plinta ir apima centrinės ir periferinės nervų sistemas, įskaitant ir autonominę nervų sistemą. Taigi galbūt senėjimą – pabrėžiu – nulemiantys sudėtingi procesai galimai tampa priežastiniu ingredientu, inicijuojančiu aritmiją. Parkinsono ligos susiejimą su aritmija neva galėtų paneigti pranešimai, liudijantys, kad transplantuotoje širdyje irgi kyla prieširdžių virpėjimas. Tačiau R. Barettis su kolegomis akcentuoja, jog tokiems ligoniams atsiradusią aritmiją lemia transplantuotos širdies nepakankamumas (graft failure, angl.)  arba atmetimo konfliktas, o ne kokios nors kitos priežastys.

     Nuojauta sako, kad beatodairiškas, nors ir hipotetinis skeleto raumenų „kapojimas“ nėra ir negali būti kauzalinis, t. y. esmingos, ligą sukėlusios priežasties pašalinimas. Ko gero – ir jau ryškėja kontūrai – šiurkštus šeimininkavimas prieširdiniame miokarde taip pat naikina ne ligą, o jos padarinius; taigi, bent jau teoriškai, destrukcinis metodas negali būti traktuotinas radikaliu gydymu.

Prieštaravimų jūra

     Jeigu pasinertume į informacijos, susijusios su aritmija okeaną, ko gero, ten ir liktume. Tai iš tiesų pražūtinga, nes informacija ne tik neaprėpiama, bet ir prieštaringa, sunkiai susisteminama, gluminanti ir, beje, besikartojanti. Taigi, ignoruokime priešistorę, o skaitytojui siūlau pasidairyti tik po paskutinio pasaulinio įvykio – gegužės mėnesį Los Angeles (Kalifornija) įvykusios tarptautinės aritmologijos konferencijos mokslinius pranešimus. Manau, kad skaitytojui pakaks vien tik paviršinės pranešimų analizės ir jų pakankamai kontraversiškų išvadų. Nesunkiai įsitikinsime, kad ta  naujausia informacija klinicistą veda į niekur arba beveik į niekur, nebent kiek aiškiau įvardintos būsimų tyrinėjimų prevencinės kryptys, kurias pateiksime atskiru skyreliu. Suprantama, mus domins tik tos naujienos, susijusios su prieširdine aritmija. Užbėgant apžvalgai už akių ir apgailestaujant tenka konstatuoti štai ką: įvairių klinikų stebėjimų duomenų ir išvadų svyravimų amplitudė tokia didelė, kad net sunkoka komentuoti. Anot daugybės pranešimų, buvo tiriamos gana nemažos ligonių grupės, t. y. su daugiau ar mažiau reprezentatyvia kohorta, su viena ir ta pačia aritmijos rūšimi, o ne pavieniai, kurioziniai atvejai. Daug multicentrinių studijų, kurių išvados negeneruoja optimizmo, užsisicklinama panašiose išvadose. Net ir labai priekabiai ieškant, jokių, tiesiog absoliučiai jokių esminių naujienų ar viltingų prošvaisčių nepavyko aptikti. Rašant dabar skaitomas mintis, kurios gimė išanalizavus be galo daug faktinės mokslinės literatūros, rezerve nuolat kirbėjo terminas „mokslinis-praktinis kvailinimas“, bet tekste jo taip ir neišdrįsau panaudoti.

     Susikoncentruokime ties konferencijos medžiaga. Visuotinai yra žinoma, jog Bordo miestą ir visą Prancūziją išgarsino M. Haissaguerre‘as, kuris 1990 metais su kolegomis pirmieji nustatė, kad prieširdžių virpėjimą inicijuoja „trigeriai“, esantys plaučių venose ir jų žiotyse. Vėliau, tarsi aidas sekė jo pasekėjai visame pasaulyje, kurie beveik choru tvirtino, jog išties būtent tose zonose yra aritmogeniniai židiniai, jų abliacija yra efektyvi. Vėliau ėmė kristalizuotis mintis, kad vis dėlto ne viską lemia minėtos lokalizacijos. Ir vėl lyg aidas pasaulio mokslininkai irgi aptiko, pagrindė ir įrodinėjo: taip, tikrai taip, vien tik plautinių venų ir jų žiočių abliacinis apdorojimas nepašalina aritmijos. Panašiai atsirasdavo pritariančiųjų raportuojantiems apie vis kitas substrato lokalizacijas ir tų lokalizacijų efektyvias atakas su patikimais statistiniais rodikliais. Sakysite, kad šitaip evoliucionuoja mokslas? Galbūt, ir, ko gero, taip. Štai, 16-os autorių pranešimas su paskutinėje pozicijoje figūruojančia M. Haissaguerre‘o pavarde ir išvada, jog reentry tipo aritmijos vairininkai („draiveriai“) buvo aptikti plačiai išsisėję abiejuose prieširdžiuose, nors daugumoje atvejų jie lokalizavosi plaučių venų prieigose. Kitas – net 26 autorių – kolektyvas su pirmoje pozicijoje esančia aptariamo autoriaus pavarde praneša, kad aritmijos „draiveriai“ pasklinda plačiai ir tas sklidimas proporcingai sietinas su  aritmijos progresavimu. Dar vienas pranešimas su 20 autorių grupe (M. Haissaguerre‘o pavardė sąrašo pabaigoje) teigia, jog laikui bėgant aritmiją vairuojantys „trigeriai“ apima ne tik kairįjį, bet ir dešinįjį prieširdžius. Pagaliau dar vienas raportas su 17-os autorių komanda (minimo autoriaus vardas – sąrašo gale) skelbia, jog papildomos destrukcinės linijos (o ne vien tik plaučių venų žiočių abliacija) yra labai naudingos ir ypač profilaktiškai užkertant kelią neretai pasitaikančiai postabliacinei tachikardijai.

     Daugelis kitų pranešėjų pateikia daug kartų girdėtą ir skaitytą informaciją apie tai, kad esama ir stacionarių aritmiją generuojančių židinių (substratų, „trigerių“, etc.), ir kitur klaidžiojančių – abiejuose prieširdžiuose, pertvaroje tarp prieširdžių ir pan. Vis daugiau tyrinėtojų akcentuoja, jog negalima pamiršti dešiniojo prieširdžio, kur aritmogeniniai židiniai gali įsikurti net iki 30-40 proc. atvejų. O pvz., R. Rolando  ir  bendraautorių iš Hamburgo duomenimis “kaltininkai“ plaučių venose reziduoja vos 35 proc. atvejų, o dešiniajame prieširdyje – pas 40 proc. ligonių. Bet ar tai naujiena? Tikrai ne, informacijos lavinoje procentiniai svyravimai yra dar didesni negu matome čia. Įdomu tai, kad yra pavienių autorių (pvz., E. S. Zado ir kiti), kurie užsispyrę, kaip ir kažkada M. Haissaguerre‘as, tebekaltina vien tik plautines venas ir jų „apylinkes“. M. Bassiouny su kolegomis irgi tebetvirtina, kad pakanka izoliuoti tik plautines venas, o papildomos abliacinės linijos tik užtęsia procedūrą ir apšvitos laiką. Šiokia tokia naujiena yra ta, kad pvz., A. Chughas su bendraminčiais yra įsitikinę, jog norint užgesinti aritmiją, pakanka vien tik (!) dešiniojo prieširdžio sienelių apdorojimo; S. Knechtas su grupe klinicistų savo išvadose irgi sako, kad dešinysis prieširdis yra neleistinai pražiūrimas. Vėlgi, jeigu anksčiau kaltindavo kompleksines aukšto dažnio osciliacijas, sklindančias iš atitinkamų struktūrų, tai dabar pasirodo informacijos, jog aritmiją sukelia nebylios ar pusiau nebylios žemo voltažo zonos, o tai atitinka randinius intarpus. Taigi nebežinai žmogus ką kaltinti – ar superaktyvų arealą, ar kontrakcijose nebedalyvaujančius randinius plotus. Ne veltui K. Yoshida ir K. Aonuma išmąstė, jog aritmijos mechanizmas turi kažkiek paslapties (somewhat mysterious, angl.).

     Niekam nekyla abejonių, jog prieširdžių virpėjimas yra išskirtinis fenomenas, kurį, matyt, negreit pavyks išnarstyti iki jo sudedamųjų dalių. Kartkartėmis pasirodančios naujos koncepcijos, anot E. Prystowsky‘io, būna nieko vertos ir po kurio laiko išmetamos į šiukšlyną. Jis tvirtina, kad netradiciniai aritmijos gydymo būdai pasiteisina tik labai išskirtinėmis aplinkybėmis. Tas naujas koncepcijas E. Prystowsky‘s vadina erzinančiomis: „Gana dažnai preliminarūs ir patrauklūs pranešimai apie naujas koncepcijas ir studijas būna susiję su itin kruopščiai atrinktomis (superselective, angl.) ligonių grupėmis, todėl pirmieji pozityvūs duomenys, kurie kyla aukštyn ir leidžiasi žemyn, tarsi važiuojant amerikietiškais kalneliais (a rollercoaster ride, angl.) pagaliau greit pranyksta kartu su pirminiu autorių entuziazmu ir ypač kai pasirodo didesnės apimties kompetentingos studijos.“ Įvertinus visumą, tendencijas, iškilių autoritetų kritiškus pasisakymus, bei neaiškią, gana palankią dirvą viskam, net ir falšui – beveik padavimais apipintą ritmo sutrikimo genezę,  galima justi tvyrančios atmosferos dvelksmą, lyg būtume jeigu ne  skandalo, tai ženklių pokyčių išvakarėse, kai vis dėlto viešojoje erdvėje pamažu bus pripažįstama, jog visa, kas skelbiama apie efektyvias – o gal teisingiau tariamai efektyvias – abliacijas, tėra viso labo miglos pūtimas, mojavimas neaiškiais, net ir po trijų mėnesių manifestuojančiais ir nieko nepaisančiais aritmijos recidyvais, įžūliai besijuokiančiais iš specialistų pastangų.  Tokia situacija bręsta, tačiau kada ji realizuosis „atviru tekstu“, kol kas sunkoka numatyti, mat kol kas nėra aišku, kokios gi proporcijos yra tarp abliaciją pripažįstančių ir jomis netikinčių autoritetų.

     Norėtųsi nutylėti nepatogią tiesą – besismelkiančią negerą nuojautą, jog ir toliau bus skelbiami tūkstantiniai, labai jau analogiško turinio straipsnių. Jeigu taip, tai tenka kalbėti apie vėl plūstančią monotonišką ir pakankami nuobodžią, neretai trafaretinio pobūdžio informaciją, kurią skaitydami gaišime laiką, ieškodami racionalaus  pažangos grūdo. Apsimesdami, kad nieko nesuprantantame, ir tyliai pritardami „natūraliai“ įvykių raidai, mes ir toliau kramsnosime  pseudo naujienas. Žinoma, netinka stovėti nuošaly, kritikuoti pažangos proveržio nebuvimą, reikia ir mūsų pačių pastangų, naujų įžvalgų ir idėjų, o tos idėjos gali kilti nelauktai iš jau turimos pasaulinės tyrimų medžiagos. Mes ilgam nukelsime į ateitį pergalės džiaugsmus, jeigu pasirinksime pasyvaus stebėjimo strategiją, jeigu lauksime tik patalpinę skelbimą, jog „ieškoma užsimaskavusio aritmogenezės mechanizmo, o radusiam bus atsilyginta“. Matyt, reikia imtis aktyvaus darbo, kritiškai įvertinti vakarykščias nesėkmes ir klaidas, nes klystkeliams tiesti jau išeikvota pernelyg daug resursų.

Perspektyvios kryptys

     Nemenkinant ir neignoruojant visų iki šiol naudojamų priemonių aritmijai tramdyti, vis dėlto pasaulinių pasiekimų kontekste galima įžvelgti požymių, jog priimtiniausia dabarties ir ateities kryptis būtų taip vadinama „upstream therapy“ (angl.). Turint omenyje tai, kad aritmija yra progresuojantis reiškinys, tenka sutelkti dėmesį į pirminę profilaktiką, užkertant kelią atitinkamos kardiologinės patologijos atsiradimui ir aritmogeniško substrato formavimuisi. Upstream therapy koncepcijos esmė yra ne antiaritmikų naudojimas, o pritaikymas tokių farmakologinių priemonių, kurios neleistų formuotis aritmijos mechanizmui, kas įgalintų sutrukdyti paroksizmui ar jo recidyvui pasireikšti. Pagal dabartinį supratimą tokiais agentais potencialiai galėtų būti angiotenziną konvertuojantys enzimai, beta blokatoriai, statinai, nesočiosios riebalinės rūgštys ir galbūt kortikosteroidai. Eksperimentai su gyvūnais įtikinamai rodo, jog išties įmanoma sutrukdyti įsiviešpatauti fibrozei, sustabdyti prieširdžių struktūrinius pokyčius, prislopinti uždegimą ir oksidacinį stresą. Kitaip tariant, „upstream therapy“ esmė – ryžtingas išankstinis pasipriešinimas toms jėgoms, kurios veržiasi tam, kad paruoštų dirvą ritmo sutrikimui, o tai reiškia, kad reikia eiti prieš srovę, o ne pasroviui, kuomet procesas jau spėjo užimti savo pozicijas.

     Objektyvumo dėlei suteikime žodį aritmologijos asams, ką jie mano apie šią, atrodytų, perspektyvią kryptį. E. Prystowsky‘s: „Prisimenu, kai pirmą kartą išgirdau apie „upstream therapy“, aš nesupratau, apie ką jie kalba. Vėliau supratau, kad tai nėra vien tik išmintingas žodžių derinys, bet ir koncepcija, kurios esmė yra ne gydyti aritmiją per se, bet einant prieš srovę ir darant kažką siekiant modifikuoti potencialų substratą, t. y. prieširdžius,  ir, būtent dar iki aritmijos manifestavimo. Dabar aš sakau, kad mums nereikia siekti substrato modifikavimo, bet mums reikia modifikuoti ligą, kuri suformuoja substratą“. Ši įžvalga didžia dalimi priskirtina siekiamybei.

     Nepaisant to, kad vis daugiau tyrinėtojų aritmijos genezėje pabrėžia uždegiminio faktoriaus svarbą, vis dėlto hormonų terapijai bent kol kas nesiryžtama. Neseniai A. Shiroshita-Takeshita su kolegomis pranešė apie pasiektą teigiamą prednizolono poveikį aritmijos eigos pakreipimui pozityvia linkme. Eksperimentuodami su šunimis jie nustatė, kad prieširdžių sienelės uždegiminę reakciją prednizolonas slopina nepalyginamai efektyviau negu ibuprofenas. Anot D. van Wagonerio, C-reaktyvinis baltymas, oksidantai ir kiti uždegimą indikuojantys markeriai yra tyrinėtojų šiandienos prožektorių šviesoje. Įdomią tyrinėjimo kryptį pasirinko P. Sinshas su bendradarbiais. Jie sumanė kovoti su fibroze, nuolatiniu aritmijos palydovu. Eksperimentuodami su tirpios epoksidinės hidrolazės inhibitoriais jie pastebėjo išties naudingus efektus, slopinančius fibrozinį procesą ir tuo pačiu prieširdžių struktūrinį remodeliavimąsi bėgant laikui.

     Teigiama, jog gydymas antikoaguliantais kelia nuolatinę įtampą tarp rizikos ir naudos. Tai yra aksiomos pobūdžio tiesa, kurią gali paliudyti bet kuris klinicistas. Šiuo požiūriu ypatingo dėmesio nusipelno A. H. Schmaierio tyrimų kryptis. Norint išvengti pavojingo kraujavimo (kuomet privalomai naudojami antikoaguliantai) anot autoriaus, reikalinga siekti idealo – sukurti medikamentą, kuris neleistų formuotis trombams, tačiau kartu nesukeltų jokių defektų hemostazėje. Kitaip tariant, naujas vaistas turėtų užkirsti kelią intravazalinei trombozei, tačiau kartu įprastai stabdytų kraujavimą mecahaniškai pažeidus kraujagyslę. Kraujas, paveiktas naujo vaisto ir kontaktuodamas su ekstravazaliniais audiniais imtų krešėti įprastai, dėl ko būtų galima išvengti kraujavimo. Iš esmės norima, kad išsiliejusį kraują paveiktų iš gretimų audinių atsipalaidavę aktyvūs faktoriai taip, jog kraujavimo vietoje būtų neutralizuojamas naujo, dar nesukurto vaisto poveikis. Tai būtų gana sudėtinga sąveika tarp vaisto ir hemostazės procese dalyvaujančių plazmos faktorių, pirmiausia tokių kaip XI, XIa ir XII. Kitaip tariant, trombinas galėtų aktyvuotis tik už kraujagyslės ribų, bet ne intravazalinėje terpėje. Į tokio antitrombotinio medikamento paiešką jau įsitraukė keletas farmacinių kompanijų, kurios užsibrėžtą tikslą įvardijo kaip probleminį iššūkį. Kardiologijai tai ypač aktualu, pirmiausia profilaktiškai neleidžiant formuotis trombui kairiajame prieširdyje, taip pat ir atliekant rizikingas invazines transkateterines procedūras. Beje, esama klinicistų, manančių, jog vien tik padidėjęs kraujo krešamumas spartina paroksizminio prieširdžių virpėjimo transformavimąsi į lėtinę, persistuojančią formą, kuo, tiesą pasakius, sunkoka patikėti. Galbūt tokia nuomonė siejama su tomis kraujo porcijomis, kurios per mažo kalibro kraujagysles maitina prieširdinį miokardą, o ne su intraatrialiai esančiu krauju.   

Baigiamieji akcentai

     Apibendrintai galima pasakyti, kad lokalus poveikis (pačiais įvairiausiais būdais)  aritmogeniškam substratui išliks, tačiau jis gali iš esmės keistis – iš pernelyg agresyvaus į kur kas švelnesnį ir itin selektyvų, tausojantį miocitus. Tai vyks, matyt, lygiagrečiai – keičiantis supratimui apie pačią aritmiją ir kai atsiras naujų, precizišką poveikį turinčių priemonių.

     Įvertinus pasaulinį klinikinį įdirbį susidaro įspūdis, jog mes dar nesugebame apčiuopti ankstyvų pokyčių, kurie galėtų signalizuoti apie gresiančios aritmijos artėjimą. Norisi tikėti, jog didėjant diagnostinėms galimybėms, anksčiau ar vėliau mums pavyks identifikuoti besiformuojantį aritmijos substratą jo užuomazgos stadijoje. Tuo tarpu aritmija kontratakuoja, kova su ja nelengva, kovos kaina milžiniška, šimtmetinius mūšius su nedidelėmis pergalėmis kol kas vis tik pralaimime, betgi karą, kuris kažkada turėtų pasibaigti, turėtume laimėti.

     Pabaigoje pafantazuokime ar netolimoje ateityje potencialiai galėtų pasirodyti pranešimų su tokiais ar panašiais pavadinimais, pvz., „Prieširdžių virpėjimo gydymas: postabliacinės eros pradžia“, „Ramybės laikotarpis po abliacinio štormo“, „Abliacinis metodas nepasiteisino?“ ir pan. Tai nėra tuščias svaičiojimas, ypač prisimenant A. Sorgente‘o, P. Tungo ir kitų mintį, kad abliacinis metodas priskirtinas paliatyviai, o ne radikaliai pagalbai (…is a pallation than true cure, angl.).

     Belieka save svaiginti giliais ir emociškai turtingais apmąstymais mėginant nupiešti ateities viziją, kad vis tik esame liudininkai didingų rūmų, kurių įspūdingos atraminės kolonos statomos dabar, mūsų akivaizdoje, tik dar nelabai pastebimos, kol galų gale kada nors iškils didingas triumfo statinys su viduje įrengto muziejaus dokumentika apie šimtmečius trukusią medicinos kovą su nelaime, atnešusia žmonijai neišmatuojamų kančių. O kol kas ši statyba yra kaina, kurią patys mokame už pačių pirmyn tempiamą ar stumiamą pažangos vežimą.

Dažniausiai užduodami klausimai (D.U.K.)