Defibriliacija gelbsti gyvybę ir pažeidžia miokardą

Defibriliacija gelbsti gyvybę

Prof. Petras Stirbys, Niujorko mokslų akademijos narys.

     Ne paslaptis, jog dauguma gydymo metodų turi ir negatyvių pusių, o širdies defibriliacija verta atskiro aptarimo.  

Metodas veiksmingas, bet agresyvus

     Kuo agresyvesnis gydymas, tuo daugiau nerimo ir pacientams, ir gydytojams. Štai kodėl atsirado rašytiniai sutikimai prieš gydomąsias ir netgi diagnostines intervencijas – tai lyg dalijimasis galimų komplikacijų rizikomis, viliantis, kad nauda dominuos, o komplikacijų pavyks išvengti įtikėjus, kad nieko nedaryti būtų pražūtinga.

     Nevarginsime statistika, pakaks pasakyti, kad pasaulyje kasmet nuo staigios mirties žūsta dešimtys milijonų žmonių, vien JAV – apie 300 – 400 tūkst.

     Dėmesį koncentruosime į gyvybei pavojingus širdies ritmo sutrikimus, dėl kurių ištinka klinikinė mirtis, reikalaujanti imtis skubių veiksmų. Dažniausiai omenyje turimas širdies skilvelių virpėjimas, charakterizuojamas kaip chaotiškas, nekoordinuotas  širdies raumens ląstelių (vadinamų kardiomiocitais arba tiesiog miokardu) elektromechaninis aktyvumas, dėl kurio prarandama kraujo pumpavimo funkcija. Skilvelių virpėjimas savaime nedingsta arba dingsta labai retai. Beveik vienintelis iki šiol žinomas gelbėjimo būdas yra neatidėliotina defibriliacija, atkurianti širdies ritmą. Tai aukštos energijos elektrinė iškrova, kuri, nepaisant rizikos ir pavojų, panaikina širdies raumens ląstelių totalinį asinchronizmą. 

     Dar pradinėje defibriliacijos metodo diegimo stadijoje kai kurie klinicistai jį pavadino kaip vieną iš stebuklingiausią naudą teikiančių terapijų. Tačiau požiūris ilgainiui evoliucionavo, deja, nepalankia kryptimi. M. J. Domanski dar 1997 m., visapusiškai įvertinęs defibriliacijos poveikį širdžiai, konstatavo, kad implantuojamų defibriliatorių veiksmingumas traktuotinas kaip santykinis ir su išlygomis. Metodas yra ir agresyvus, ir veiksmingas, tačiau nebe pašalinių reiškinių. Taigi, paciento gyvybės išgelbėjimo požiūriu šis metodas nekvestionuotinas, tačiau elektrinės iškrovos padarinius verta įsidėmėti. Atskleisime šio metodo veikimo visumą, didesnį dėmesį skirdami jo žalingam poveikiui. 

     Pacientų nuraminimo dėlei galima pasakyti, kad pavieniai defibriliacijos epizodai nereikšmingi miokardo žalojimo prasme, tačiau daugkartinės iškrovos – visai kas kita. Tad, defibriliuojant per krūtinės ląstą išoriniu aparatu, miokardas išties nenukentės net kartojant procedūrą keletą kartų, o ligonis, tikėtina, bus atgaivintas. Esama nuorodų, jog defibriliacinės iškrovos sietinos su padidėjusiu mirštamumu ir tai koreliuoja su elektrinio impulso galia bei defibriliacinių atakų dažniu, kartu suponuoja būtinybę kaip nors mažinti terapinio poveikio naštą miokardui. Užsimenama apie kardioverterių-defibriliatorių (toliau – defibriliatoriai) implantavimų ribojimą, ypač profilaktiniais, ritmo sutrikimų prevencijos tikslais, taip pat mažiau kenksmingų metodų kūrimo reikalingumą.

Širdies raumuo patiria prievartą   

     Defibriliacinį impulsą galima palyginti su smūgine ataka arba elektros šoku, nukreiptu į miokardą. Iš esmės, nesigilinant į sudėtingus veikimo mechanizmus, tai streso momentas, normalizuojantis širdies raumens ląstelių kontrakcijų fiziologinę tvarką, priverčiantis plakti širdį, gelbstintis gyvybę. Tai rimtas veiksmas ir, vaizdžiai kalbant, turi tam tikrą, ir beje, nemažą kainą, kurią sumoka miokardas ir ne be nuostolių sau. Tad visu aštrumu iškyla tam tikrų pavojų, sietinų su paciento saugos problema, o tai iššūkis kardiologijai ir jos modernioms technologijoms. Taigi, stipri elektros iškrova, ypač jei ji kartojasi daug kartų (kas nutinka su implantuotais defibriliatoriais), ima kenkti ir, visumoje, blogina paciento prognozę.

     Norint visa tai suprasti, tenka pakalbėti apie raumens ląstelės mikroskopinį ir biocheminį lygmenį, nes tai įgalins suvokti visą situacijos, į kurią patenka pacientas,  dramatizmą. Ypač pabrėžtinas faktas, kad ligonių, kenčiančių nuo pavojingų ritmo sutrikimų, miokardas jau ir šiaip yra pažeistas kažkokios ligos, sukeliančios grubių struktūrinių pokyčių (išeminė liga, poinfarktiniai liekamieji reiškiniai – randai, skilvelio aneurizma, taip pat kardiomiopatijos ir pan.), nes jei širdis sveika – ritmo sutrikimų paprastai nebūna. 

     Vis labiau akcentuojamas elektros šoko kenksmingumas; tai ilgainiui sukelia širdies veiklos nepakankamumą, kuris – įsidėmėtina – jau ir taip buvo pastebėtas dėl pagrindinės kardiologinės ligos, išprovokavusios ritmo sutrikimų. Paveikiamos širdies raumens ląstelės, jų  metabolinis modeliavimas, išreguliuojamas kalcio metabolizmas, provokuojamas uždegiminis atsakas ir skatinama fibrozė, t. y. jungiamojo audinio vešėjimas. Visi minėti momentai savaip svarbūs, tačiau daugiausia nerimo kelia intersticiumo (tarpląstelinio junginio) ir kardiomiocitų matricos sustorėjimas, lemiantis širdies nepakankamumą, dažniausiai negrįžtamą, sunkiai pasiduodantį terapijai, pasireiškiantį dusinimu, kojų tinimu, fizinio pajėgumo mažėjimu. Fibrozė kiekvienai raumens ląstelei sukelia problemų – jas įpakuoja į ankštą matricą, apvalkalą, kuris apsunkina jos susitraukinėjimą, ją nuolat vargindamas. Jeigu procesas išplitęs – o jis kaip tik toks  – tuomet visas miokardas patenka į būtent tokią padėtį, tad netenka stebėtis širdies veiklos nusilpimu, kuris dėl pagrindinės širdies ligos, kaip jau minėta, buvo dar ir iki defibriliacinio metodo taikymo gydymui.

     Fibrozės atsiradimą lemia aukštos energijos elektriniai impulsai, paliekantys miokarde  mikrokraujosrūvų – kraujo išsiliejimą tarpląstelinėse terpėse, taip pat žalojantys ir kiekvienos raumens ląstelės vidines mikrostruktūras (mitochondrijas ir kt. elementus), taip sukeldami jų funkcinio pajėgumo procentines netektis. Mikrokraujosrūvos, ilgainiui nykdamos, transformuojasi į mažai plastišką jungiamąjį audinį, varžantį raumens ląstelių visavertes kontrakcijas. Sužalotas miokardas tampa palankesniu substratu atsirasti naujoms, dar atsparesnėms terapijai aritmijoms.

Pakenkimai lengvai identifikuojami

     Silpni elektriniai impulsai miokardo nežaloja,  bet ir nepanaikina aritmijos. Yra tam tikri slenkstiniai ir viršslenkstiniai energijų dydžiai, vadintini efektyviais, kurie, panaikindami aritmiją, kartu palieka jau minėtą negatyvų pėdsaką. Tas pėdsakas aptinkamas tiriant jautrius kraujo biologinius žymenis – troponinus. Juk miokardo infarktas diagnozuojamas pasiremiant daugeliu požymių: pacientų nusiskundimais, elektrokardiografijos,  echokardiografijos ir kitais tyrimais. Tam tikros koncentracijos troponinų, atspindinčių dalies raumens nekrozę (žūtį) radimas,  galutinai patvirtina ūmaus infarkto diagnozę. Po daugybinių elektros iškrovų kraujyje taip pat padidėja troponinų koncentarcija, rodanti ląstelių mirtį; troponinai laikomi ultrajautriu rodikliu. Tai patvirtina ir mikroskopiniai tyrimai (J. Brewster, T. Sexton  ir kt.). Kiti autoriai tikina, jog po daugybės elektros iškrūvių, pasibaigusių mirtimi, dalies miokardo žūties faktą galima konstatuoti ir makroskopiškai, t. y. vizualiai  (J.F Van Fleet, E. S Fain, A.E. Epstein

ir kt.). Esama biologinių žymenų, kuriais įrodomas uždegiminis ir profibrozinis miokardo atsakas. Žūstančių ląstelių faktas įrodomas ir molekuliniame lygyje, tai vadinama apoptoze. Taigi, elektros iškrovos  nėra nekalti, vien tik naudą teikiantys veiksniai. 

     Atrodytų, kad negatyvūs veiksniai nuteikia itin blogai – menkina ar net  paneigia patį defibriliacijos metodą. Neskubėkime kritikuoti, nes lygiaverčio pakaitalo kovojant su mirtinai pavojingomis aritmijomis kol kas nėra. Šiuo metu geriausia strategija būtų kompromisinė – greta kritikos intensyvinti mažiau kenksmingų terapinių būdų paieškas.

Nelengvas pasirinkimas

      N. Clementysu bendraautoriais širdies miokardo sužalojimą, patiriamą gelbstinčios terapijos metu, įvardino mįsle, galvosūkiu. Daugybė pranešimų liudija defibriliacijos naudai, jei lyginama su antiaritminiais vaistais. Neretai klystama, kai lyginami išgyvenamumo rodikliai, neįvertinus ligonio miokardo išsekimo lygmens. Ypač tai pasakytina apie ligonius, patyrusius ne vieną infarktą. Daugybė multicentrinių studijų (paminėsiu vos keletą: AVID, MADIT-RIT, RELEVANT, PREPARE, DANISH, SCD-HeFT ir kt.) problemą išnagrinėjo ir konstatavo defibriliacinio metodo pranašumus, kai jis lyginamas su antiaritminiais vaistais. Didelė randomizuota (atlikta naudojant atsitiktinę imčių tvarką) studija MADIT II (J.P. Daubert, W. Zareba ir kt.; 2008 m.) įgalino padaryti svarbią išvadą, kad pasikartojantys didelės energijos impulsai vienareikšmiškai blogina pacientų prognozę ir tai verčia suklusti. Orientyrinė MADIT-RIT studija atskleidė įdomių tendencijų – gydytojai intuityviai persistengia, jie ramybės sumetimais linkę implantuoti kuo daugiau defibriliatorių. Į tai 2013 metais atkreipė dėmesį kiti tyrėjai (S. Reif ir bendraautoriai), sakydami, kad „tokios taktikos reikėtų vengti, kadangi paaiškėjo žalingas defibriliacijos poveikis“. Atsirado net laki frazė: „Sukrėtimai gimdo sukrėtimus“ (angl. Shocks Beget Shocks).

     Kardiologas arba bet kas, teikiantis skubią pagalbą, neturi laiko svarstyti, veikti tenka tuoj pat, o uždelsus, net ir defibriliacija tampa neveiksminga. Tuomet defibriliacija tampa įpareigojančiu imperatyvu; vengiant ją panaudoti, teisinantis jos kenksmingumu – tokia neveika įgauna kriminalinį atspalvį. Taikant išorinį širdies masažą kartais sulaužomi šonkauliai, tačiau tai menka komplikacija, lyginant su išgelbėta gyvybe.      Klinikiniai svarstymai „už“ ir „prieš“ prasmingi tik tuomet, kai sprendžiama implantuoti defibriliatorių ar ne.  Toks aparatas seka širdies ritmą, o jam sutrikus, įvyksta automatinė defibriliacija. Jei ritmo nepavyksta atkurti arba jei jis tuoj vėl dingsta, defibriliatorius pasiūs tiek impulsų, kiek prireiks. Ne visi žino, o kardiologai nelinkę per daug aiškinti kandidatui į defibriliatoriaus recipientus, kad kartais nutinka taip, jog aparatas siunčia serijas impulsų, kartais iki visiško baterijų išsikrovimo. Tai komplikacija. Ji atsiranda, kai aparatui tenka siųsti neadekvačius, nederamus impulsus (angl. inappropriate shocks), o tai atsitinka dėl įvairių priežasčių – kilus prieširdžių virpėjimui, kai defibriliatorius nepajėgia verifikuoti ritmo sutrikimo pobūdžio arba kai sutrinka aparato detekcinis jautrumas, neleidžiantis identifikuoti situacijos; tuomet defibriliuojama be reikalo, nesant tam indikacijų. Tokios komplikacijos labai nemalonios, pacientas išvarginamas sunkiai pakeliamų elektros iškrovų.

Laimei, taip nutinka normalizuojantis širdies raumens ląstelių kontrakcijų fiziologinę tvarką, priverčiantis plakti širdį, gelbstintis gyvybę. Tai rimtas veiksmas ir, vaizdžiai kalbant, turi tam tikrą, ir beje, nemažą kainą, kurią sumoka miokardas ir ne be nuostolių sau. Tad visu aštrumu iškyla tam tikrų pavojų, sietinų su paciento saugos problema, o tai iššūkis kardiologijai ir jos modernioms technologijoms. Taigi, stipri elektros iškrova, ypač jei ji kartojasi daug kartų (kas nutinka su implantuotais defibriliatoriais), ima kenkti ir, visumoje, blogina paciento prognozę.

     Norint visa tai suprasti, tenka pakalbėti apie raumens ląstelės mikroskopinį ir biocheminį lygmenį, nes tai įgalins suvokti visą situacijos, į kurią patenka pacientas,  dramatizmą. Ypač pabrėžtinas faktas, kad ligonių, kenčiančių nuo pavojingų ritmo sutrikimų, miokardas jau ir šiaip yra pažeistas kažkokios ligos, sukeliančios grubių struktūrinių pokyčių (išeminė liga, poinfarktiniai liekamieji reiškiniai – randai, skilvelio aneurizma, taip pat kardiomiopatijos ir pan.), nes jei širdis sveika – ritmo sutrikimų paprastai nebūna. 

     Vis labiau akcentuojamas elektros šoko kenksmingumas; tai ilgainiui sukelia širdies veiklos nepakankamumą, kuris – įsidėmėtina – jau ir taip buvo pastebėtas dėl pagrindinės kardiologinės ligos, išprovokavusios ritmo sutrikimų. Paveikiamos širdies raumens ląstelės, jų  metabolinis modeliavimas, išreguliuojamas kalcio metabolizmas, provokuojamas uždegiminis atsakas ir skatinama fibrozė, t. y. jungiamojo audinio vešėjimas. Visi minėti momentai savaip svarbūs, tačiau daugiausia nerimo kelia intersticiumo (tarpląstelinio junginio) ir kardiomiocitų matricos sustorėjimas, lemiantis širdies nepakankamumą, dažniausiai negrįžtamą, sunkiai pasiduodantį terapijai, pasireiškiantį dusinimu, kojų tinimu, fizinio pajėgumo mažėjimu. Fibrozė kiekvienai raumens ląstelei sukelia problemų – jas įpakuoja į ankštą matricą, apvalkalą, kuris apsunkina jos susitraukinėjimą, ją nuolat vargindamas. Jeigu procesas išplitęs – o jis kaip tik toks  – tuomet visas miokardas patenka į būtent tokią padėtį, tad netenka stebėtis širdies veiklos nusilpimu, kuris dėl pagrindinės širdies ligos, kaip jau minėta, buvo dar ir iki defibriliacinio metodo taikymo gydymui.

     Fibrozės atsiradimą lemia aukštos energijos elektriniai impulsai, paliekantys miokarde  mikrokraujosrūvų – kraujo išsiliejimą tarpląstelinėse terpėse, taip pat žalojantys ir kiekvienos raumens ląstelės vidines mikrostruktūras (mitochondrijas ir kt. elementus), taip sukeldami jų funkcinio pajėgumo procentines netektis. Mikrokraujosrūvos, ilgainiui nykdamos, transformuojasi į mažai plastišką jungiamąjį audinį, varžantį raumens ląstelių visavertes kontrakcijas. Sužalotas miokardas tampa palankesniu substratu atsirasti naujoms, dar atsparesnėms terapijai aritmijoms.

Pakenkimai lengvai identifikuojami

     Silpni elektriniai impulsai miokardo nežaloja,  bet ir nepanaikina aritmijos. Yra tam tikri slenkstiniai ir viršslenkstiniai energijų dydžiai, vadintini efektyviais, kurie, panaikindami aritmiją, kartu palieka jau minėtą negatyvų pėdsaką. Tas pėdsakas aptinkamas tiriant jautrius kraujo biologinius žymenis – troponinus. Juk miokardo infarktas diagnozuojamas pasiremiant daugeliu požymių: pacientų nusiskundimais, elektrokardiografijos,  echokardiografijos ir kitais tyrimais. Tam tikros koncentracijos troponinų, atspindinčių dalies raumens nekrozę (žūtį) radimas,  galutinai patvirtina ūmaus infarkto diagnozę. Po daugybinių elektros iškrovų kraujyje taip pat padidėja troponinų koncentarcija, rodanti ląstelių mirtį; troponinai laikomi ultrajautriu rodikliu. Tai patvirtina ir mikroskopiniai tyrimai (J. Brewster, T. Sexton  ir kt.). Kiti nedažnai. Beje, yra padaryta daugybė inovatyvių technologinių sprendimų, leidžiančių iki minimumo sumažinti nereikalingas iškrovas.      

Defibriliacija – nemalonus veiksmas

     Elektrošokas – skausminga procedūra. Ligoniai jų nelaukia arba laukia su nerimu. Netikėtos defibriliacinės atakos sukelia stresą, kuris, kaip pažymi daugelis tyrėjų, yra provokacinis veiksnys, inicijuojantis ritmo nestabilumą ir naują, pavojingą klinikinę situaciją, aišku, skubiai taikant defibriliaciją. Kitaip tariant, įtampa ir netikrumas didina ritmo sutrikimų kartojimosi riziką. Visa tai, anot S. A. Thomas, E. Friedmann ir kt., blogina gyvenimo kokybę.  Šitaip patenkama į užburtą ratą (lot. circulus vitiosus), kai besikartojančios elektros iškrovos vis labiau alina miokardą, o jis su kiekviena iškrūva dar labiau skatina aritmijos recidyvus. 

     Į defibriliacijos keliamą diskomfortą dauguma pacientų reaguoja itin nepalankiai, o kai kurie jo tiesiog netoleruoja. Prieš sutinkant su siūlomu defibriliatoraus implantavimu, neretai konsultuojamasi su šeimos nariais, pažįstamais gydytojais, šitaip kovojant su abejonėmis. Pacientų apsisprendimui įtakos turi jau patirtų klinikinių mirčių skaičius, vaistų neefektyvumas, bei giminaičių staigios mirtys.

     Defibriliatoriai yra tobulinami. Pažangos pasiekta daug, bet dar daugiau jos pasigendama. Skausmą pavyko sumažinti panaudojus bifazinius impulsus, kurie veikdami pakeičia poliariškumą – pusė impulso trukmės skiriama teigiamam poliui (+), o kita – neigiamam (-). Rūpesčių kelia laidų-elektrodų problemos, tad ieškoma alternatyvų ir jų randama.   

    Daugiau nei dešimtmetį implantuojami poodiniai defibriliatoriai. Minimalios intervencijos metu jie įdedami širdies projekcijoje, jie neturi laidų, nėra tiesioginio kontakto su širdimi. Trūkumas – neturėdami tiesioginio kontakto su širdimi, negali užtikrinti širdies stimuliacijos, jei po elektrinio šoko įvyksta asistolija – sustoja širdis. Visiškai neseniai šiuos aparatus pavyko modifikuoti, sumažinant energijos poreikį defibriliacijai, kartu ir diskomfortą iškrovos metu. Paraleliai krūtinkauliui, poodyje atskiruose audinių tuneliuose įdedami du spiralės formos ilgoki elektrodai, tad elektros iškrova įvyksta tarp aparato korpuso ir dvišakio elektrodo, taip didesnė miokardo masė patenka į efektyvaus poveikio lauką. Impulsas tuo efektyvesnis, kuo didesnė širdies raumens masė patenka į tarpelektrodinį lauką. 

    Visumoje technologinis progresas yra pernelyg lėtas, o tai rodo, kad pavojingi ritmo sutrikimai vis dar tebėra kietas riešutas ir klinicistams, ir mokslininkams. Aišku viena: jei būtų išrastas mažų energijų defibriliacijos būdas, neliktų nei skausmo, nei širdies žalojimo.  

    Šiomis neramiomis mintimis norėta pateikti visa apimantį paveikslą, leisiantį dabartiniams ir būsimiems pacientams susidaryti nuomonę apie defibriliacijos naudą ir padarinius.

(DUK) Apie Defibriliaciją